Morgunblaðið - 07.05.1986, Blaðsíða 30

1
30
MORGUNBLAÐIÐ, MIÐVIKUDAGUR 7. MAÍ1986
Leyndardómurinn bak við hina opin-
beru rannsókn á slysinuá TF-RÁN,
þyrlu Landhelgisgæslu Islands
eftir Guðbrand
Jónsson
Eins og fram kom í greininni um
sjóíettarmálið þá er mikill munur á
*því hvort þyrlan TF-RÁN var að
fara í vel undirbúið flug, hífingar-
æfingar, landhelgisgæsluflug og
vitaverkefni eða hvort þyrlan og
áhöfn hennar var að flýja varðskipið
vegna óveðurs á staðnum.
Eins og flestum er kunnugt hefur
hin opinbera skýring á slysinu verið
sú að rennihurð þyrlunnar hafi
losnað af og farið upp í aðalblöð
þyrlunnar og valdið þar svo miklum
skemmdum að þyrlan fórst.
Hefst nú þáttur slysarannsóknar-
nefndar að málinu, sem starfar
samkvæmt lögum nr. 34/1964 um
loftferðir, þegar maður eða menn
farast. Það er aðaltilgangur nefnd-
^arinnar að upplýsa orsakir og af-
leiðingar slysa svo koma megi í veg
fyrir að slys endurtaki sig.
Flugslysanefnd lokaði skýrslu
sinni undirritaðri af formanni slysa-
nefndarinnar, Karli Eiríkssyni og
Skúla J. Sigurðarsyni, deildarstjóra
rannsóknardeildar Loftferðaeftirlits
Flugmálastjórnar, þann 28. febr.
1985, rúmlega 15 mánuðum eftir
slysið eins og lög gera ráð fyrir.
I skýrslunni er að finna sérstakt
þakkarávarp til NTSB, — National
Transportation Safety Board, Was-
hington. DC USA, fyrir ómetanlega
aðstoð við rannsókn slyssins og
samantekt í gerð skýrslunnar.
Stuttu áður hafði slysanefndin
fengið skýrslu um niðurstöður rann-
sókna á hlutum þyrlunnar og þyrl-
unni sjálfri, sem framkvæmd var
hér og erlendis, af framleiðendum
þyrlunnar, Sikorsky Aircraft, undir
sérstöku eftirliti NTSB slysanefnd-
ar og Flugmálastjómar.
Niðurstaða slysaskýrslunnar var
á þá lund að ríkislögmaður fyrir
hönd ríkissjóðs Islands ákvað að
höfðað skyldi mál á hendur fram-
leiðanda þyrlunnar, Sikorsky Air-
craft, vegna framleiðslugalla í hurð
^ þyrlunnar, sem að dómi slysanefnd-
' ar er frumorsök þess að þyrlan
TF-RÁN fórst í Jökulíjörðum á
Ströndum, þann 8. nóv. 1983.
Framleiðandinn er krafinn um
skaðabætur, sem nema andvirði
þess sem þyrla af þessari gerð
kostar eða um 150 milljónir ís-
lenskra króna.
Það er grunur minn að ekki verði
feitan gölt að flá í Ameríku fyrir
ríkissjóð íslands, eins og nú verður
greint frá.
Rannsókn á jjyrluslysi má skipta
í þijá þætti. I fyrsta lagi þyrlan
sjálf og tæknibúnaður hennar
(components). í öðm lagi út frá
sjónarhorni flugeðlisfræði fyrir
þyrlur. í þriðj lagi ýmis mannleg
mistök.
í ársskýrslu Flugslysanefndar
fyrir 1984, sem gefin var út 1985,
í ársbyijun, er að fmna margar
ákaflega fræðandi og gagnlegar
upplýsingar um starfsemi slysa-
nefndar á bls. 7. Þar má lesa eftir-
farandi um ICAO skjalaauka nr. 13.
„Rannsókn slysa og óhappa í
flugi er vandasamt og sérhæft
starf, sem ekki verður unnið án
þjálfunar og reynslu. Rannsakand-
inn hagnýtir sér reynslu og þekk-
ingu annarra og þegar hann fram-
'kvæmir rannsókn sína notar hann
m.a. handbækur, sem útgefnar eru
af Alþjóðaflugmálastofnuninni
(ICAO) og af rannsóknaraðilum
stórþjóðanna.
Eins og kunnugt er hefur ICAO
gefíð út marga skjalaauka eða
annex, við Álþjóðaflugmálasátt-
málann. Hver skialanuki um
sitt sérsvið og sá nr. 13 ijallar um
rannsóknir flugslysa.
í alþjóðaflugi er nú á tímum um
að ræða marga aðila, sem hags-
muna eiga að gæta við slysarann-
sóknir, til dæmis skrásetningarríki,
flugrekstrarríki, rannsóknarríki og
framleiðsluríki sem lenti í slysinu.
Þar að auki koma margir við sögu,
svo sem tryggjendur og hagsmuna-
aðilar. Um samskipti og verkaskipt-
ingu ríkja þessara er m.a. fjallað í
skjalaauka nr. 13, svo og um rétt
þeirra til þátttöku og áheymar. Þar
er einnig skýrt, hvemig eitt ríki
tilkynni öðm um slys eða óhapp,
hveijum beri að tilkynna og hver
beri ábyrgð á rannsókn í hveiju
tilviki. Þar er skilgreint ábyrgðar-
svið þeirra, sem að rannsókninni
vinna, og tengsl þeirra skýrð. Þá
er skilgreint hveijum á að senda
upplýsingar og niðurstöður eftir
rannsóknina. Þar em staðlaðar
reglur, sem segja hvemig hin opin-
bera skýrsla um rannsóknina og
niðurstöður er gerð og ákveðin
kaflaskipti hennar. Kaflaskiptin em
svohljóðandi." Skýrslan telur síðan
upp: 1. Rannsóknaratriðin. 2.
Ályktanir. 3. Niðurstöður. 4. Tillög-
ur í öryggisátt. 5. Viðbætir.
Á öðmm stað í ársskýrslunni má
fínna eftirfarandi um erlent sam-
starf árið 1984.
„Flugslysanefnd hafði á árinu
náið samstarf við ýmsa erlenda
aðila, í sardbandi við rannsókn flug-
slyssins þegar TF-RÁN fórst á
JökulQörðum hinn 8. nóv. 1983. í
árslok 1983 vom tilteknir hlutar
þyrlunnar sendir til Bandaríkjanna,
þar sem þeir vom rannsakaðir undir
umsjá NTSB, National Transport-
ation Safety Board. Einnig hélt
nefndin ásamt Flugmálastjóm fund
í Reykjavík í maí mánuði 1984,
með fulltrúum NTSB, framleiðend-
um þyrlunnaro.fl."
Hvaða fund hélt nefndin í maí-
mánuði 1984 með fulltrúum frá
NTSB, framleiðendum þyrlunnar
o.fl.
Það vafðist fyrir mér lengi eða
þangað til ég sá bréf og skýrslu,
frá Sikorsky Aircraft, framleiðanda
þyrlunnar, sent formanni slysa-
nefndarinnar í maí 1984. Hér vom
komnar niðurstöður rannsókna á
hlutum þyrlunnar sem sendir vom
til USA undir nákvæmu eftirliti
NTSB Skýrsluna fékk ég lánaða
og las mér til fróðleiks.
Niðurstaða skýrslunnar var sú
að allir þeir hlutir, sem sendir vom
og skoðaðir í USA höfðu starfað
eðlilega allt fram til þeirrar stundar
oem þyrlan TF-RÁN fór í sjóinn
8. nóv. 1983. Á ensku hljómar það
svona: „Ail critical components of
the helicopter where operating as
designed when the helicopter hit the
water." Með öðmm orðum, það var
ekkert að þyrlunni TF-RÁN, tækni-
lega, þegar hún fórst. Því hefur
tæknibilun verið útilokuð undir
eftirliti frá NTSB, Nationai Trans-
portation Safety Board, Wash-
ington, DC USA.
En það var nokkuð athyglisvert
sem ég rakst á við lestur skýrslunn-
ar frá Sikorsky Aircraft, sem hafði
verið undirstrikað. Þar gagnrýna
framleiðendur þyrlunnar Landhelg-
isgæslu íslands fyrir að hafa lag-
fært og breytt rennihurð þyrlunnar.
Þetta -fer eitthvað fyrir bijóstið á
slysarannsóknarmönnum, einkum
eftir að Landhelgisgæslan gefur út
þá yfírlýsingu að þeir hafi þar engu
breytt.
Hér hef ég loksins fundið lang-
þráða skýringu fyrir því að umrædd
rennihurð með tilheyrandi boltum
og festingum, verður tilefni til þrá-
hyggjulegrar niðurstöðu slvsa-
„Ástæður fyrir því að
ekki tókst að bæta úr
þessu neyðarástandi
voru vonlausar aðstæð-
ur til æfinga, nátt-
myrkur, hvass vindur
og lítil flughæð þyrl-
unnar þegar vandinn
kom upp, sem ekki náði
að beygja upp í vindinn
tímanlega fyrir nauð-
lendingu.“
nefndar um að það sé hurðin, sem
sé aðal orsakavaldurinn í flugslys-
inu. Þar sem hurðin var gölluð þá
var þyrlan það einnig, er niðurstaða
slysanefndar í málefnum rannsókn-
arinnar og þetta verður lokaniður-
staða slysarannsóknarnefndarinn-
ar.
Það kom fram í rannsóknar-
skýrslu frá Sikorsky Aircraft, að
allir áhættu-vélarhlutar þyrlunnar
(components), störfuðu eðlilega
þegar þyrlan fórst, en þeir em: 1.
Aðalþyrlublöð, blaðspindlar og
blaðdemparar. 2. Stélblöð í þyrlu-
skrúfu, boltar og festingar. 3.
Aðalgírkassi, stélgírkasi, milligír-
kassi í stéli. 4. Stjórntæki, vökva-
búnaður, jafnvægisbremsa. 5. Afl-
vélar og drifsköft til aðalgírkassa.
6. Eldsneytiskerfi, dælur, síur og
tankar. 7. Rafkerfí.
Það er aðeins í því tilfelli að
aðalþyrlublað, ásamt tengihlutum,
brotni af, sem ekki þarf að spyija
að teikslokum. í öllum öðmm tilvik-
um er misjafnlega langur tími til
að bjarga mönnum og þyrlu. Bili
einn eða fleiri ofangreindra hluta
skapast neyðarástand og gengur
öil flugþjálfun út á það að æfa
flugmenn í að bjarga sér og tækjum
úr vanda sem upp kemur. Áhöfn
þyrlunnar TF-RÁN var nýkomin úr
einni slíkri endurþjálfun frá USA.
Fullyrðingar slysanefndar um að
rennihurð þyrlunnar sé aðalorsaka-
valdur slyssins, því höggkraftur
þyrlublaðanna er yfír tuttugu tonn
á blað.
Niðurstöður Sikorsky Aircraft
vom þær, að aðalblöðin hefðu
brotnað af í sjónum, spennst, bogn-
að og brotnað upp, vegna áður-
nefnds höggkrafts við sjóhöggið.
Þyrlan TF-RÁN stakkst í sjóinn
eins og súla með sa. 3 gráðu homi
í vægri, hægri beygju, á vindhraða
loftsins. Höggþunginn við sjóinn,
var þungi þyrlunnar rúm 5 tonn,
margfaldað með vindhraðanum.
Það var þessi höggkraftur sem
sprengdi upp rennihurðina vegna
þjöppunar og þrýstings lofts inni í
þyrlunni. Við sjóhöggið brotnuðu
hægri framrúður þyrlunnar og
þungur sjórinn þrýstist inn og reif
með sér lausa muni, áhafnarmeð-
limi og umrædda rennihurð, sem
allt sogaðist út.
Það kemur fram fyrir sjórétti að
sjónarvottur, 2. stýrimaður á varð-
skipinu, sá flugvirkja þyrlunnar
loka á eftir sér hurðinni og ætti
hann að hafa haft best lag til að
loka henni af ötwm' efekkiþá var
aðvömnarljós í mælaborði flug-
manna sem gaf til kynna hvort
hurðin var lokuð eða ekki. Á hurð-
inni var tvöföld öryggislæsing sem
flugvirkinn hafði manna best lag á.
Þyrlunni mátti fljúga með hurðina
opna eða hálfopna upp í allt að 70
hnúta hraða. Ef eitthvað hefði verið
að hurðinni hefði það uppgötvast
fyrr um daginn á ísafirði, eða þegar
hurðinni var lokað eftir lendingu á
skipinu. Ef hurðin hefði bilað fyrir
flugtak, þá var það á ábyrgð flug-
stjóra þyrlunnar að ganga úr
skugga um það, hvort rennihurðin
ógnaði öryggi í fluginu sem fara
átti í. Það var flugstjóri þyrlunnar
sem við flugtakið úrskurðaði þyrl-
una TF-RÁN flughæfa til flugsins
sem fara átti í.
Ef svo ólíklega hefði viljað til að
rennihurðin hefði dottið af á flugi,
þá hefði loftþrýstingur frá aðal-
þyrlublöðum, þungi hurðarinnar og
kraftur frá aðalblöðum þyrlunnar,
kastað frá sér þunga þyrlunnar,
sem var rúm 5 tonn, auk þrýsti-
kraftsins sem fór í það að knýja
þyrluna áfram í gegnum loftið, rifíð
með sér hurðina og kastað henni
niður og aftur. Allar aðrar getgátur
em vanþekking og fáfræði manna,
sem vita ekkert hvað þeir em að
Ijalla um.
Rennihurðin er því aukaatriði
sem kemur þessu flugslysi ekkert
við.
Eins og áður sagði má skipta í
þrjá þætti þeim aðalatriðum sem
telja má aðalorsök eða afleiðingu í
þessu þyrluslysi.
í fyrsta lagi vom það áhættu-
vélarhlutar þyrlunnar sem ég hef
upp talið. í öðm lagi þeir þættir sem
snúa að flugeðlisfræði fyrir þyrlur
og síðast ófyrirsjáanleg mannleg
mistök.
Alvarlegar yfírsjónir flugslysa-
nefndar em þær að hvergi í rann-
sókn á þessu umfangsmikla þyrlu-
slysi em síðustu tveir þættirnir
nefndir á nafn, þó em þessir slysa-
þættir mjög algengar orsakir þyrlu-
flugslysa erlendis.
Þeir þættir sem máli skipta og
fjalla um algengustu þyrluflugslys,
sem rekja má til þyrluflugeðlis-
fræði, em þessir og kallast: Áhætt-
ur í þyrluflugi. 1. Vítahringur vélar-
afls, (settling with power) 2. Ofris
þyrlublaða, (blade stall) 3. Landa-
mæralína lífs og dauða, (the dead
mans curve) 4. Þungi ogjafnvægi,
(weight and ballance) 5. Flugtak
og lending.
Allflest þyrluflugslys verða, þeg-
ar yfírsjónir í einum eða fleiri þess-
ara þátta koma upp einar sér, eða
í samhengi við tæknibilanir.
Það vom tveir sjónarvottar að
slysinu á TF-RÁN, sem gátu gefíð
nokkuð greinargóða lýsingu á at-
burðarásinni fram að augnablikinu
örlagaríka. Það vom einnig góðar
lýsingar á vindhraða og vindátt frá
yfirmönnum varðskipsins, sem var
á slysstað. Með lýsingu sjónarvotta
um hæð og hraða þyrlunnar og með
upplýsingum um vindhraða og vind-
átt, miðað við feril þyrlunnar, frá
skipherra í brú varðskipsins, má
mynda sér rökfasta skoðun á at-
burðarás þeirri, er olli því að þyrlan
TF-RÁN fórst. Það er ekki alltaf
sem svo hagar til að sjónarvottar
em að flugslysi, sem geta gefíð þær
gmndvallaraplýsingar sem til þarf
svo rekja megi orsök og atburðarás
óhappa í flugi.
Þriðji algengi þátturinn í orsaka-
samhengi þyrluflugslysa er ófyrir-
sjáanleg mannleg mistök.
í þessu máli em það tvö atriði,
sem bæði em mjög algeng og þekkt
fyrirbrigði í þyrluflugslysamálum
erlendis.
frqm í skvrslu slvsð-
nefndar að sýni vom tekin úr tönk-
um bæði í Reykjavík og á ísafirði
fljótlega eftir slysið. Það útilokar
þó ekki þann möguleika að vatni
og óhreinindum hafi verið dælt úr
tanknum á ísafirði í tanka þyrlunn-
ar. Reyndar er það frekar ólíklegt
að vatn eða óhreinindi hafí getað
komist í gegnum tvöfait síukerfí
eldsneytis til aflvéla þyrlunnar, það
er þó ekki alveg útilokað, því síurn-
ar taka einungis óhreinindi, en
vatnið kemst í gegn. Jet-A-1, elds-
neytistankurinn á Isafírði er notað-
ur frekar lítið. Þetta er varaelds-
neytistankur fyrir flugvélar Flug-
leiða.
Ég læt möguleikann vera með
því það virðist eitthvað tmfla þau
tvö atriði sem héldu aflvélum þyrl-
unnar gangandi. Með öðmm orðum,
það er eins og eitthvað tmfli flæði
annaðhvort lofts eða eldsneytis inn
í það sem kallast „gas producer“ í
aflvélum þyrlunnar.
Aflvélar í þyrlum em mjög við-
kvæmar fyrir vatni og óhreinindum
í eldsneyti og em sérstakar aðvar-
anir fyrir hveija þyrlutegund. Vatn
og óhreinindi í eldsneyti em aðal-
slysavaldar í þyrluflugi.
Hitt atriðið skeður um borð í
varðskipinu, þar sem þyrlan stóð í
fjóra tíma í saltroki og sjógangi.
Þetta atriði er einnig algengur
slysavaldur í þyrluflugi.
Upplýsingar um þetta atriði
koma fram í sjóréttarmálinu. Þar
er fulltrúi slysanefndar að ræða við
þriðja stýrimann og hann spyr:
„Það var þama í skýrslu hjá 3.
stýrimanni, þá víkur hann að því
að hann hafí verið að aðstoða flug-
virkjann við að taka klossana af
mótorblöðunum. Minnist þú þess
nokkuð hvort að það vom, púðarnir
vora í mótorinntökunum, hvort að
þeir vom í, minnist þú þess að hafa
séð þá tekna úr.“ Þriðji stýrimaður
svarar: „Nei, því man ég ekki
eftir. Ég aðstoðaði hann við að
setja þessa klossa á þegar hann
lenti, ásamt hásetum, því maður
nær ekki í þetta nema að framan-
verðu.“
Þeir misskilja hér hvorn ann-
an. Það er spurt um púða en
svarað með klossum.
Síðan er þriðji stýrimaður spurð-
ur: „Var flugvirkinn kominn eitt-
hvað á undan (þyrlukall kl. 22.30).
Nei, ég held að allir hafí verið
komnir, eðá hvort hann hefur verið
kominn á undan þaó þori ég ekki
að fara með. Allir skipvetjar komu
þama þegar var hringt út.“
Þyrlan var komin í loftið kl. 22.53
eða 23 mínútum síðar.
Hér verður svo alvarlegur
misskilningur á milli spyrjanda
og vitnis að með ólíkindum er
og vegna vanþekkingar beggja
aðila á alvöm málsins, þá þynnist
þetta alvarlega atvik út og gleymist
gjörsamlega í skýrslu slysanefndar-
innar, enda ekki nefnt þar á nafn.
Þyrlan lenti kl. 17.41. Flugvirk-
inn var búinn að ganga frá henni
og skoða kl. 18.15. Frágangur og
skoðun tók 34 mínútur.
Hringt var út til flugtaks kl.
22.30. Flugtakið var kl. 22.53.
Undirbúningur þyrlunnar og flug-
skoðun tók 23 mínútur.
Með þyrlunni TF-RÁN vom fjórir
bandskór fyrir fjiigur aðalblöð þyrl-
unnar og tveir mótorpúðar fyrir
loftinntak þyrlunnar og undir venju-
legum kringumstæðum vom þessir
hlutir alltaf með þyrlunni og
geymdir í sérstöku farangurshólfi
í þyrlunni sjálfri. Tilgangur band-
skóna er að hemja þyrlublöðin, þar
sem þyrlan stendur í roki og vind-
hviðum. Tilgangur loftinntakspúð-
anna er að hindra að sjórok og
ekemmdum og