Morgunblaðið - 28.05.1991, Side 17

MORGUNBLAÐIÐ ÞRIÐJUDAGUR 28. MAI 1991
17
Deila um keisarans skegg eða
ágreiningur um eyðublað
eftir Ástu R.
Jóhannesdóttur
Endurgreiðsla Tryggingastofn-
unar ríkisins vegna útlagðs kostn-
aðar við tannréttingar hefur verið
í fréttum undanfarið vegna ágrein-
ings tannréttingarsérfræðinga og
Tryggingastofnunar.
Upphaf þessa máls má rekja til
loka ársins 1989, en þá var gerð
breyting á almannatrygginga-
lögunum þess efnis að endur-
greiðslur vegna tannréttinga færu
eftir eðli aðgerðarinnar. Trygging-
astofnun hafði endurgreitt helming
alls kostnaðar óháð eðli og mikil-
vægi aðgerðarinnar. Þá þurfti að
semja reglugerð í kjölfar laga-
breytinganna. Tryggingastofnun
hætti því tímabundið að greiða
kostnað vegna tannréttinga sem
hófust eftir 1. nóvember 1989 á
meðan samdar voru nýjar reglur
og samið var við tannréttingasér-
fræðinga. Samningarnir drógust á
langinn, svo ákveðið var um síð-
ustu áramót að greiða helming
útlagðs kostnaðar fram til ára-
móta, þ.e. framlengja gömlu regl-
una.
Fyrsta febrúar sl. var gefin út
reglugerð um flokkun endur-
greiðslna í þijá meginflokka eftir
tegund og eðli tannskekkjunnar.
Þátttaka sjúkratrygginga í kostn-
aði getur skv. þeim verið frá 35%
upp í 100%. Ef tannskekkja fellur
ekki undir flokkana þrjá er þátt-
taka í kostnaði engin.
Hver flokkar tannréttingar?
Nú þurfti semsagt að flokka þær
tannréttingar sem hófust eftir 1.
nóvember 1989 og áttu endur-
greiðslur kostnaðar eftir sl. áramót
að vera samkvæmt nýju reglunum,
sem byggjast á mati á þörf fyrir
tannréttingar hveiju sinni.
En hver átti að flokka tannrétt-
ingar og í hveiju er flokkunin fólg-
in?
Hér stendur hnífurinn í kúnni.
í nýju reglunum segir að ekki verði
endurgreitt fyrr en tryggingatann-
læknir hefur úrskurðað um þátt-
töku sjúkratrygginganna. Til þess
að það sé unnt þarf umsókn sjúkl-
ings að berast Tryggingastofnun,
útfyllt að hluta af tannréttingasér-
fræðingi, þar sem tilgreind skulu
ákveðin atriði varðandi meðferð-
ina. Þetta er nauðsynlegt svo
tryggingatannlæknir geti flokkað
aðgerðina.
Eyðublaðið umdeilda
Til að auðvelda alla meðferð
málsins var útbúið sérstakt eyðu-
blað hjá Ti-yggingastofnun til að
sækja um endurgreiðslurnar. í
samningi Tannlæknafélags íslands
og Tryggingastofnunar ríkisins er
sérstök bókun um þetta eyðublað,
þar segir að samningsaðilar séu
sammála um að nota þetta ákveðna
eyðublað. í sömu bókun segir að
Tryggingastofnun ríkisins taki að
sér að flokka tannréttingasjúkl-
inga. Þetta eyðublað neituðu tann-
réttingasérfræðingar að útfylla
þrátt fyrir, að þessi bókun lægi
„En að neita að fylla
út eyðublaðið svo sjúkl-
ingnrinn fái helmings
endurgreiðsluna sem
hann á rétt á, er óskilj-
anlegt.“
fyrir í samþykktum samningi TR
og TFÍ, samningi sem er bindandi
fyrir báða aðila.
Ágreiningur um túlkun
Hvers vegna neita tanníéttinga-
sérfræðingar að fylla út eyðublað-
ið? Ástæðuna upplýsir Teitur Jóns-
son tannlæknir í grein í Morgun-
blaðinu 23. maí sl. og kennir um
túlkun tryggingatannlæknis á bók-
uninni um eyðublaðið í samning-
um, í bréfi til sérfræðinganna 27.
mars sl.
í grein Teits segir orðrétt „Blek-
ið var ekki þornað á samningnum
þegar tryggingayfírtannlæknir var
í bréfí farinn að túlka þessar
bókanir þannig að hann gæti, í
„langflestum tilvikum“ ætlað tann-
læknum að fylla út eyðublaðið í
heild sinni og það teljum við brot
á samningum.“
Bókunin í samningnum er svo-
hljóðandi: Samningsaðilar eru
sammála um að fyrirliggjandi
eyðublað um eiidurgreiðslur vegna
tannréttinga verði notað. Telji
tannlæknir ekki unnt af faglegum
ástæðum að fylla út liði 101 til
311 á eyðublaðinu er nægilegt að
Ásta R. Jóhannesdóttir
hlutaðeigandi ICD-númers sé get-
ið, enda fylgi umsókninni fullnægj-
andi gögn til sjúkdómsgreiningar
að mati tryggingayfirtannlæknis.
Tryggingastofnun tekur að sér að
flokka tannréttingasjúklinga.
Nú geta menn sjálfír dæmt,
hvor túlkunin er réttari: tannrétt-
ingasérfræðinga eða trygginga-
yfírtannlæknis.
Endurgreiðslur til hverra?
í bréfí Tannlæknafélags íslands
til Tryggingastofnunar er tilkynnt
að 12 tannlæknar sem nafngreind-
ir eru, séu ekki reiðubúnir til að
starfa samkvæmt samningi TFÍ
og TR. Þessir 12 tannlæknar eru
allir starfandi tannréttingasér-
fræðingar landsins. Nú er því eng-
inn tannréttingasérfræðingur á
samningi við Tryggingastofnun,
og fást ekki endurgreiðslur kostn-
aðar vegna tannlækninga þeirra.
Engu að síður ákvað Trygginga-
stofnun að endurgreiða 50% af
kostnaði vegna tannréttinga hjá
þessum tannlæknum ef meðferðin
var byijuð fyrir 1. febrúar 1991.
Sjúklingur þarf að sækja um end-
urgreiðsluna á sérstöku eyðublaði,
sem tannlæknirinn þarf að fylla
út að hluta.
Nauðsynlegar upplýsingar,
ekki flokkun
Nú er þetta eyðublað það sama
og fór fyrir bijóstið á tannréttinga-
sérfræðingunum vegna flokkunar-
upplýsinganna. Þeir töldu sig vera
að flokka sjúklinginn með því að
gefa Tryggingastofnun umbeðnar
upplýsingar, en tryggingatann-
læknir ætlaði að flokka samkvæmt
þessum upplýsingum. Þetta er
ágreiningur, sem ég ætla ekki að
blanda mér í. En að neita að fylla
út eyðublaðið svo sjúklingurinn fái
helmings endurgreiðsluna sem
hann á rétt á, er óskiljanlegt. Nú
er ekki um neina flokkun að ræða,
svo ekki þarf að vera ágreiningur
um það hver er að fiokka. Upplýs-
ingar tannlæknisins eru til að sýna
fram á, um hverskonar aðgerð sé
að ræða, að hún sé hafin og hver
kostnaður vegna hennar muni
verða, lágmarks upplýsingar sem
Ti-yggingastofnun þarf á að halda.
Að lokum vona ég að menn slíðri
sverðin og hætti þessu karpi um
keisarans skegg, og komi sér sam-
an um þessi mál, svo almenningur
þurfí ekki að líða vegna þessa.
Höfundur er deildarstjóri
Félagsmála- og upplýsingadeildar
Tryggingastofnunar ríkisins.
• Urval verkfæra - garðtækja, agrýl- og plastdúka
• Jurtalyf.
• Upplýsingar og ráðgjöf sérfræðinga á staðnum
REYNSLA - RÁÐGJÖF - ÞJÓNUSTA
D
JU