Morgunblaðið - 22.09.2002, Blaðsíða 34

SKOÐUN
34 SUNNUDAGUR 22. SEPTEMBER 2002 MORGUNBLAÐIÐ
ÞEIM fjölgar sem krefjast frek-
ari „einkavæðingar“ í íslensku
heilbrigðiskerfi. Til skamms tíma
var það í spítalarekstri, en nú hafa
heilsugæslulæknar bæst við. Virð-
ist mér gæta misskilnings hjá þeim
sem tala fyrir einkavæðingu eða
einkarekstri, og að þeir telji að
einkarekstur í heilbrigðisþjónustu
leiði sjálfkrafa til markaðs- eða
samkeppnisvæðingar og hagkvæm-
ari rekstrar. Er þessi grein rituð
til að freista þess að leiðrétta þann
misskilning, þótt tilefnið nú séu
nýútkomnar skýrslur Ríkisendur-
skoðunar og kröfur heilsugæslu-
lækna um sömu „starfsréttindi“ og
sérfræðilæknar.
Nýtt skref til
einkavæðingar
Árið 1993 börðust íslenskir sér-
fræðilæknar hatrammri baráttu
gegn svonefndu tilvísanakerfi,
kerfi sem hefði skyldað fólk til að
leita fyrst til eigin heimilislæknis
áður en það færi til sérfræðings.
Kerfi sem notað er í flestum ná-
lægum löndum. Kerfi sem þýddi að
heimilislæknar hefðu betri heildar-
yfirsýn yfir sjúkdóma og meðferð
sjúklinga sinna, en stýrðu um leið
aðgangi þeirra að sérfræðilækn-
isþjónustu. Kerfi sem talið var
ódýrara fyrir tryggingakerfið en
„frjálst“ aðgengi að sérfræðilækn-
um. Samtök sérfræðilækna háðu
harða baráttu fyrir því sem þeir
kölluðu „frelsi“ sjúklinga til að
velja sér lækna. Þeir réðu sér lög-
fræðinga, hagfræðinga og auglýs-
ingasérfræðinga og eyddu milljón-
um í harðvítuga hagsmunabaráttu
að bandarískum stíl. Stíl sem þá
átti sér engin fordæmi hér á landi.
Þáverandi heilbrigðisráðherra,
Sighvatur Björgvinsson, sem vildi
koma tilvísanakerfinu á gerði þau
mistök að koma fram með málið
aðeins hálfu ári fyrir kosningar.
Stjórnmálamenn bæði í samstarfs-
flokknum Sjálfstæðisflokki – en
það sem verra var, einnig í hans
eigin flokki, Alþýðuflokknum –
hímdu hræddir hjá og létu hann
einan um baráttuna við hinn harð-
snúna hagsmunahóp, íslenska sér-
fræðilækna, og baráttan tapaðist.
Hófst þar með nýtt skref í stór-
felldri einkavæðingu í
íslensku heilbrigðis-
kerfi, þróun sem ekki
byggðist á faglegu
mati; fjárhagslegu eða
heilsufarslegu, heldur
undanlátssemi stjórn-
málamanna við öflug-
an sérhagsmunahóp.
Afleiðingar
„frjáls“ aðgengis
Afleiðingar hins ný-
fengna „frelsis“ hafa
smám saman komið í
ljós, eins og þeim var
spáð í tilvísanadeil-
unni. Visnun frum-
heilsugæslunnar, mis-
rétti í kjörum ólíkra hópa lækna
og margföldun sérfræðilæknaþjón-
ustu utan sjúkrahúsa, sem hvort
tveggja birtist skýrt í nýjum
skýrslum Ríkisendurskoðunar.
Undir þetta hvort tveggja hefur
einnig ýtt sú ákvörðun heilsu-
gæslulækna að berjast fyrir því að
komast á fastlaunasamninga og
undir kjaranefnd. Í ljós hefur kom-
ið að sú ráðstöfun hefur leitt til
minni afkasta, sem sést best þegar
borin eru saman afköst sama
læknis, fyrri hluta dags á fast-
launasamningi á heilsugæslunni og
síðari hluta dags á afkastahvetj-
andi kerfi á Læknavaktinni. Rík-
isendurskoðun sýnir einnig fram á
að brúttótekjur læknastofa ein-
stakra sérfræðilækna, sem jafnvel
eru samhliða í störfum hjá sjúkra-
stofnunum, geta numið tugum
milljóna á ári. Eðlilegt er því að nú
geri formaður Félags heimilis-
lækna kröfu um að heimilislæknar
komist í þennan arðvænlega
„bissniss“. Þeir krefjast nú „af-
náms misréttisins“ svo vitnað sé í
samþykkt þeirra frá 19. septem-
ber. Afleiðingarnar birtast einnig í
rekstri Landspítala – háskóla-
sjúkrahúss. Annars vegar flytjast
æ fleiri aðgerðir út af spítalanum
og kennsluhlutverk hans veikist.
Hins vegar koma afleiðingarnar
fram í því að stór hluti lækna spít-
alans vinnur einnig á eigin stofu og
er augljóst að við slíkar aðstæður
geta margs konar hagsmuna-
árekstrar komið upp. Varla er
hægt að ímynda sér
fyrirtæki í annarri
grein en opinberri
heilbrigðisþjónustu
þar sem slíkt liðist.
Mat á árangri
Ekki hefur farið
fram neitt fjárhags-
legt eða heilsufarslegt
mat á þessari þróun,
þótt áður nefndar
skýrslur séu gott
fyrsta skref. Er nýt-
ing okkar á takmörk-
uðu fé hagkvæm? Við
förum eins og áður
sagði aðrar leiðir en
þær þjóðir sem við
berum okkur oftast saman við og
mikilvægt er að meta hvort okkar
leið er skynsamleg út frá hags-
munum skattgreiðenda og sjúk-
linga. Þeir sem móta hina opinberu
stefnu um þróun verkaskiptingar
innan heilbrigðiskerfisins, heil-
brigðisráðuneytið og Alþingi,
verða hins vegar að hafa eitthvað
annað til að byggja á, en „val“
sjúklinga, þegar stefna er mótuð.
En ljóst er að sjúklingar sneiða í
vaxandi mæli hjá frumheilsugæsl-
unni, velja sér sína eigin sérfræð-
inga og fara á milli þeirra að vild.
Kostnaðarþróun
Framlög hins opinbera til heil-
brigðisþjónustu hafa aukist ár frá
ári og eru hér á landi meðal þess
hæsta sem gerist innan OECD,
þótt deilt sé um hvar við séum ná-
kvæmlega. Samkvæmt upplýsing-
um sem ég hef aflað, er kostnaðar-
aukningin mjög mikil í
sérfræðilæknaþjónustu og lyfja-
notkun. En það eru einmitt þeir
þættir sem hérlendis eru í svo-
nefndum „einkarekstri“, sem er
vægast sagt villandi nafngift þar
sem hið opinbera greiðir nánast
allan kostnað. Fjárframlög til
Landspítala – háskólasjúkrahúss
hafa hins vegar staðið í stað sl.
þrjú ár þrátt fyrir aukna aðsókn
og aukinn bráðleika, þ.e. erfiðari
veikindi sjúklinga. Enda eru bið-
listar langir og starfsemin erfið.
Visnun frumheilsugæslunnar og
langir biðlistar Landspítala – há-
skólasjúkrahúss hafa vakið upp
raddir sem fullyrða að leysa megi
eða a.m.k. draga úr vanda þessara
aðila með auknum einkarekstri.
Einörðustu talsmenn þessara sjón-
armiða eru læknarnir sjálfir, en
einnig pólitíkusar úr Sjálfstæðis-
flokki og á Morgunblaðinu. Hags-
munir læknanna eru augljósir og
gagnsæir, en hjá hinum talsmönn-
um „einkavæðingarinnar“ birtist
skýrt það sem rithöfundurinn
Günter Grass kallaði „heimsku sig-
urvegaranna“. „Heimsku“, sem
fælist í því, að eftir sigur kapítal-
ismans yfir sósíalismanum í lok 20.
aldar, teldu sigurvegararnir að
leysa mætti öll mannanna mál í
samkeppnisrekstri á markaði. Þeir
ganga út frá því, að með svonefnd-
um einkarekstri muni nýtast betur
það fjármagn sem sett er í heil-
brigðisþjónustu. Gæði og hag-
kvæmni muni aukast, svo sem ger-
ist í almennum samkeppnisrekstri
á vöru- og þjónustumörkuðum.
Því miður eru þessar kröfur ein-
ungis studdar þeirri almennu
reynslu, að þar sem samkeppni og
markaðsaðstæður ríkja sé hvati til
að leita hagkvæmustu leiða og
bjóða sem besta vöru. Ekki er haft
fyrir því að vísa í rannsóknir sem
sýni að einkarekstur í heilbrigð-
isþjónustu nýti betur fjármagn og
skili betri árangri en opinber
rekstur. Grundvallarspurningin er
þó þessi: Er hægt að líkja heil-
brigðiskerfinu við markað þar sem
samkeppni ríkir um verð og gæði?
Er einkarekstur í heilbrigðisþjón-
ustu réttnefnd markaðsvæðing?
Hvað er markaðsvæðing?
Tilgangur markaðsvæðingar er
að fá fram hagkvæmni í rekstri á
grundvelli frjálsrar samkeppni. Á
markaði keppa bjóðendur vöru um
viðskiptavini á grundvelli verðs og
gæða. Skilyrði er að upplýsingar
um verð og gæði séu tiltækar við-
skiptavinum og þeir taki upplýstar
ákvarðanir á grundvelli þeirra.
Æskilegt hlýtur ennfremur að
vera að viðskiptavinir þekki sínar
eigin þarfir. Bjóðendur leggja sig
síðan fram um að auka hagkvæmni
til að geta boðið lægra verð en
samkeppnisaðilar. Þegar sam-
keppnin hefur tilætluð áhrif leiðir
hún til lægra verðs, aukinna gæða
og bættrar nýtingar framleiðslu-
þátta.
Markaðsvæðing
í heilbrigðisþjónustu?
Að hvaða leyti samsvara við-
skipti hér á landi með heilbrigðis-
eða læknisþjónustu fyrrgreindri
lýsingu? Rekstur sjálfseignarstofn-
ana og samtaka í þjónustu við fatl-
aða og aldraða er utan viðfangs-
efnis þessarar greinar.
Verðsamkeppni: Læknis- eða
önnur heilbrigðisþjónusta keppir
ekki um hylli viðskiptavina í verði,
þar sem þriðji aðili, ríkið, borgar
nær allan kostnað. Heildarverð er
ákveðið í samningum samtaka
lækna og stjórnvalda eða með föst-
um fjárlögum til sjúkrahúsanna.
Engin samkeppni er milli lækna
um verð, allir fá greitt eftir sömu
töxtum. Og hinum eiginlega við-
skiptavini, sjúklingnum, stendur á
sama um það hvert verðið er.
Samkeppni um gæði: Upplýsing-
ar um árangur og gæði einstakra
lækna eða sjúkrahúsa liggja ekki
fyrir. Ekki eru hér á landi gerðar
neinar kerfisbundnar tilraunir til
að safna saman og birta slíkar
upplýsingar almenningi, eins og
t.d. stendur til að gera í Dan-
mörku. Sjúklingar verða því að
reiða sig á almannaróm eða eigin
dómgreind.
Þarfir sjúklinga: Í skýrslu Rík-
isendurskoðunar kemur fram að
samningar við sérfræðilækna
byggjast ekki á mati á þörfum
sjúklinga, svo sem er í Danmörku.
Um sé að ræða svonefnda fram-
boðsskapaða eftirspurn, sem bygg-
ist á fjölda lækna og þeim tíma
sem þeir vilja verja til þjónust-
unnar. Sjúklingurinn sjálfur er
heldur ekki nema að takmörkuðu
leyti meðvitaður um eigin þarfir.
Hann veit oftast að eitthvað amar
að, en hefur takmarkaða hugmynd
um hvers honum er vant í sér-
greinaþjónustu, lyfjum eða lækn-
ismeðferð. Eftir að sjúklingur hef-
ur valið sér lækni á grundvelli
slíkra ónógra upplýsinga, gerir
„seljandinn“, þ.e. læknirinn, sem í
stöku tilfella á einnig hlut í lyfja-
búðinni, röntgen- og rannsókna-
stofunni, einhliða tillögur um með-
ferðina, sem sjúklingurinn sam-
þykkir í flestum tilfellum og ríkið
greiðir fyrir.
Séu þessi þrjú atriði skoðuð er
erfitt að sjá að hér sé um rétt-
nefnda markaðsvæðingu eða sam-
keppni að ræða. Þegar krafist er
„einkarekstrar“ í íslensku heil-
brigðiskerfi er því í raun verið að
fara fram á að læknar eða aðrir
einkaaðilar geti boðið þjónustu
sem ríkið borgar, en einstaklingar
geta valið að nota. Á engan hátt er
hægt að halda því fram að mark-
aðslögmál tryggi þar hagkvæmni
eða gæði. Bandaríkin eru það land
sem lengst gengur í einkarekinni
heilbrigðisþjónustu. Þau eyða
hærra hlutfalli af þjóðarfram-
leiðslu til heilbrigðismála en nokk-
ur önnur þjóð, t.d. helmingi hærra
en Danir, en eru samt í 17. sæti í
heiminum hvað varðar heilbrigði
þegnanna. Er ekki ástæða til að
staldra við áður en við yfirfærum
reynslu okkar af almennum við-
skiptum yfir á ríkisfjármagnaða
heilbrigðisþjónustu?
Framtíðin?
Ekkert mat liggur fyrir um það,
hvort sá hluti íslenska heilbrigð-
iskerfisins sem er einkarekinn,
„sérfræðilæknaþjónustan“, sé hag-
kvæmur eða hver séu gæði þjón-
ustunnar og árangur. Ekki liggur
fyrir neinn hlutlægur samanburð-
ur á henni og frumheilsugæslunni
varðandi almenn læknisverk eða á
henni og sjúkrahúsunum varðandi
aðgerðir.
Í skýrslum Ríkisendurskoðunar
er kallað eftir stefnumörkun
stjórnvalda um verkaskiptingu
innan heilbrigðiskerfisins. „Það er
meginhlutverk stjórnvalda að
koma á þeirri skiptingu fjármuna
sem gefur mestan ávinning fyrir
almenning,“ segir þar. Eins og
Ríkisendurskoðun bendir á verður
sú stefnumörkun ekki gerð án þess
að fyrir liggi upplýsingar um hag-
kvæmni mismunandi kosta, bæði
heilsufarslega og fjárhagslega.
Rannsóknir á reynslu okkar liggja
ekki fyrir og meðan svo er verðum
við að líta til annarra landa um
slíkt. Fráleitt er hins vegar að
stjórnmálamenn láti einhliða hags-
munagæslu lækna fyrir eigin kjör-
um ráða ferðinni, eins og því miður
hefur of oft gerst. Stjórnmálamenn
verða að hafa hugrekki til að láta
almannahagsmuni ganga fyrir sér-
hagsmunum einstakra starfsstétta.
GOÐSÖGNIN UM „EINKAVÆÐ-
INGU“ Í HEILBRIGÐISÞJÓNUSTU
Margrét S.
Björnsdóttir
Fráleitt er að
stjórnmálamenn láti
hagsmunagæslu lækna
ráða ferðinni við stefnu-
mörkun, segir Margrét
S. Björnsdóttir, og
einkarekstur tryggir
hvorki aukna hag-
kvæmni né gæði.
Höfundur var aðstoðarmaður Sig-
hvats Björgvinssonar, iðnaðar- og
viðskiptaráðherra, þegar Sighvatur
var einnig heilbrigðisráðherra og
stóð í tilvísanadeilunni árið 1993.
Margrét situr einnig í stjórnarnefnd
Landspítala – háskólasjúkrahúss.
OPIÐ mánud.-fimmtud. frá kl. 9-18,
föstud. frá kl. 9-16.
Sími 588 9490
Í dag, sunnudag, verður opið hús
á Hagamel 26, Reykjavík. Um er
að ræða sérhæð, 115 fm, 4ra
herbergja íbúð á efstu hæð með
tvennum svölum í suður og norð-
ur, þrem svefnherbergjum.
Gísli og Anna taka vel á móti
ykkur í dag á milli kl. 13.00 og
15.00.
Opið hús - Opið hús
Hagamel 26 - Reykjavík
Félag FasteignasalaSími 588 9490
Nýkomið í einkasölu glæsilegt 232
fm hús á 2. hæðum m. innb. bílskúr.
Húsið er mjög vel frág. með vönduð-
um innréttingum og gólfefnum.
Sólpallur. Gott útsýni. Mjög vel stað-
sett hús. Áhv. hagst. lán.
V. 25,9 millj. eða tilboð.
Ingólfur G. Gissurarson, logg. fast.
www.valholl.is - Opið virka daga frá kl. 9-17.30.
Haukalind
glæsilegt endaraðhús
Vel staðsett 137,1 fm ein-
býli á 3.000 fm lóð ásamt
hesthúsi. Miklir möguleik-
ar fyrir hendi. Fjögur góð
herbergi, stofa, eldhús og
bað. Laust fljótlega. Verð
21,9 m. Hildur tekur á
móti ykkur.
DIMMUHVARF 11 - ELLIÐAVATN
OPIÐ HÚS Í DAG FRÁ KL. 14-17
533 4300 564 6655