Morgunblaðið - 19.01.2003, Blaðsíða 30

SKOÐUN
30 SUNNUDAGUR 19. JANÚAR 2003 MORGUNBLAÐIÐ
ERLENDAR samanburðarrann-
sóknir á heilbrigðiskerfum fjölda
vestrænna ríkja hafa sýnt fram á að
efling heimilislækninga sé lykilatriði í
því að stemma stigu við vexti heil-
brigðisútgjalda og stuðla að skyn-
samlegri nýtingu fjármuna. Með því
að efla heimilislækningar væri hægt
að draga úr heildarkostnaði í heil-
brigðiskerfinu, hægja á vexti heil-
brigðisútgjalda og stuðla að bættu al-
mennu heilbrigði um leið.
Ráðherra hefur í máli sínu um rétt-
indabaráttu heimilislækna haldið því
fram við ýmis tækifæri að hann vilji
hafa heimilislækningar ódýrar og að-
gengilegar fyrir sjúklingana, sem er í
fullu samræmi við óskir heimilis-
lækna sjálfra og væntanlega alls al-
mennings.
En hvað með raunverulegan
kostnað ríkisins af þjónustunni og
hinn mikla skort heimilislækna?
Tæplega er nóg að tala um ódýra og
aðgengilega heilsugæslu eingöngu
útfrá komugjaldi sjúklingsins sem er
aðeins 1–3% af raunverulegum
kostnaði og loka samtímis augunum
fyrir hinum mikla skorti, óánægju og
yfirstandandi flótta heimilislækna úr
stéttinni.
Ráðherra og fleiri hafa iðulega
haldið því fram að greiðslur sjúklinga
og kostnaður ríkisins mundi nánast
skjótast upp í óravíddir himinhvolfs-
ins við það að heimilislæknar fengju
réttindi á við aðra sérfræðinga. Hvað
ef slík réttindi mundu skila sér í um-
talsverðum sparnaði miðað við núver-
andi fyrirkomulag heilsugæslunnar?
Mundi ráðherra þá vera tilbúinn til
að aflétta núverandi atvinnubanni á
starfsemi heimilislækna nema undir
merkjum ríkiseinokunar?
Bókhald Heilsugæslunnar
í Reykjavík
Útfrá bókhaldi Heilsugæslunnar í
Reykjavík (HR) mundu flestir ætla
að hægt væri að sjá kostnað hinna
ólíku þjónustuþátta, sem og áhrif
breyttra aðstæðna eða áhrif nýrra
rekstrarforma. Því miður er það ekki
svo. Menn hafa orðið að notast við
nálganir eða reiknilíkön og valið sér
forsendur til að fá hugmynd um
kostnað einstakra þjónustuþátta.
Niðurstaðan fer því algerlega eftir
hvaða forsendur menn hafa gefið sér í
upphafi. En hvað ef forsendurnar eru
ekki réttar?
Hér skal sýnt dæmi úr bókhaldi
HR og hve erfitt það getur verið að
meta út frá því kostnað ákveðinna
þjónustuþátta: Bókfærður kostnaður
á einni nýjustu heilsugæslustöð HR
var á árinu 2001 52 þús. kr. fyrir ung-
barnaeftirlitið og 54 þús. kr. fyrir
mæðraeftirlitið! Þetta gæti kannski
passað við kostnað á bleium og dömu-
bindum, en tæplega nokkuð fleira!
Engum kæmi til hugar að þarna gæti
verið um að ræða raunverulegan
kostnað vegna starfa nokkurra heim-
ilislækna, barnalæknis, kvensjúk-
dómalæknis, hjúkrunarfræðinga,
ljósmæðra, ritara, móttökuritara,
ræstingarfólks auk stjórnunarkostn-
aðar, tækja og húsnæðis! Varla.
Hvar eru svo þessir kostnaðarliðir
bókfærðir? Sumt á heilsugæslustöð-
ina undir öðrum liðum og annað undir
starfsemi sem fer fram á Heilsu-
verndarstöðinni. Bókhald heilsu-
gæslustöðvanna er í sumum tilvikum
óaðgreinanlegt frá starfsemi og bók-
haldi Heilsuverndarstöðvarinnar.
Hér er um að ræða ríkisfyrirtæki
með um 2.000.000.000 (2 milljarða)
króna rekstur og lögbundnar skyldur
um að allir eigi rétt á heimilislækni og
ábyrgð gagnvart aðgengi fólks að
þjónustu fyrir 175.000 íbúa höfuð-
borgarsvæðisins.
Hver segir svo og með hvaða rök-
um að gjaldskrár- og verktakasamn-
ingar við heimilislækna verði dýrari
en hjá HR, þegar bókhaldið er með
slíkum hætti og heilbrigðisyfirvöld
hafa ekki gert neina kostnaðar- og
þarfagreiningu?! Því er hætt við að
slík niðurstaða sé einfaldlega byggð á
tilfinningum, pólitískri sannfæringu
eða kannski bara trúarbrögðum, en
ekkert í takt við raunveruleikann.
Stjórnsýsluúttektin
Ríkisendurskoðun (RE) skilaði ný-
lega stjórnsýsluúttekt á Heilsugæsl-
unni í Reykjavík, „Fyrsti viðkomu-
staður í heilbrigðiskerfinu.“ Þar er
farið ofan í reksturinn og fær HR auk
heilbrigðisyfirvalda hvern áfellis-
dóminn á fætur öðrum, hvort heldur
það lýtur að núverandi rekstri, bók-
haldi, stefnumörkun eða framtíðar-
sýn heilsugæslunnar.
Skýrslan er um margt athyglisverð
og fróðleg, ekki aðeins fyrir heil-
brigðisyfirvöld heldur einnig heil-
brigðisstarfsfólk og almenning.
Nokkur atriði ollu þó vonbrigðum
við lestur annars ágætrar skýrslu,
t.d. hvaða nálgun var notuð til að
reikna út komuviðtal heimilislæknis-
ins, en ekki síður fyrir það að ekkert
var minnst á hver kostnaður er við
komur til annarra heilbrigðisstarfs-
manna.
RE gerði tilraun til að bera saman
afköst íslenskra heimilislækna við
danska og enska kollega þeirra. Um
augljósar villur er þar að ræða fyrir
þá sem þekkja til danska kerfisins,
bæði hvað varðar sjúklingafjölda og
lengdar viðtalstímans. Þetta varð
þess valdandi að RE vanreiknaði
kostnað viðtalstímans og ofmat stór-
lega afköst danskra heimilislækna.
Þess vegna voru íslenskir heimilis-
læknar ásakaðir af heilbrigðisyfir-
völdum í fjölmiðlum fyrir leti og það
jafnvel á meðan niðurstöður RE voru
ennþá trúnaðarmál og ekki búið að
birta skýrsluna! Ekki skal minnst hér
frekar á samanburð við enska heim-
ilislækna, því það kerfi er ekki sam-
anburðarhæft við Ísland og hin Norð-
urlöndin í þessu sambandi.
Nálgun heimilislækninga –
heildrænt sjónarmið
Hér verður nálgun á einingarverði
heilsugæslunnar gerð útfrá eðli
heimilislækninga og þeirri starfsemi
sem þeim tilheyra, en ekki bara hluta
hennar. Annars fengist mjög tak-
mörkuð mynd af heimilislækningum
hvað varðar eðli starfsins og kostnað.
Læknisfræðilegar forsendur heim-
ilislæknisfræðinnar liggja til grund-
vallar starfi alls heilbrigðisstarfs-
fólksins og verður ekki aðskilið frá
starfi heimilislækna né ábyrgðar
þeirra. Heimilislækningar er öll sú
starfsemi sem fram fer á heilsu-
gæslustöð, hvort heldur læknirinn
veiti hana að öllu leyti sjálfur eða að
hluta til. Hefur hann í síðara tilvikinu
ýmsa heilbrigðisstarfsmenn til að
sinna hinum ólíku þáttum (mynd 1).
Nálgun HR og RE á kostnaði við
komu til heimilislæknisins nær að-
eins til takmarkaðs hluta starfsviðs
hans og er því ekki eingöngu ósann-
gjörn heldur einnig óraunhæf. Starf
hans er óframkvæmanlegt með slíkri
nálgun, nema um sýndarveruleika
væri að ræða. Þá værum við heldur
ekki lengur að tala um heimilislækn-
ingar, þegar búið væri að reyta allar
fjaðrirnar af heimilislækninum, sem
sagt fjarlægja húsnæðið, húsgögnin,
lækningatækin ásamt öllu þverfag-
legu samstarfsfólki auk stjórnunar-
kostnaðar. Við slíkar reiknikúnstir
svífur heimilislæknirinn nánast um
alsnakinn í tómarúmi sýndarveru-
leikans. Þetta eru ekki heimilislækn-
ingar frekar en afhöggvinn haus
rjúpunnar væri kallaður rjúpa á jóla-
borðum landsmanna!
Vissulega getur beiting reiknilist-
arinnar lýst upp farinn veg eða vísað
okkur eitthvað áleiðis veginn, en ef
notkun hennar byggist ekki á nægi-
legri þekkingu fyrir viðfangsefninu
verður útkoman þó samt sem áður
alltaf fjarri raunveruleikanum.
Einingarverð heilsugæslunnar
Hér skal tekið á nokkrum töluleg-
um staðreyndum varðandi Heilsu-
gæsluna í Reykjavík útfrá bókhald-
inu og gögnum Ríkisendurskoðunar.
Farið verður nánar í kostnað og
rekstur nýrrar heilsugæslustöðvar,
sem eins konar flaggskip HR og því
góður mælikvarði á starfsemi fram-
tíðar heilsugæslustöðva.
Einnig er stuðst við staðtölur
Tryggingastofnunar ríkisins (TR)
varðandi fjölda skráðra íbúa á heilsu-
gæslustöðvum Reykjavíkur (tafla
III), skilamat Fjársýsludeildar ríkis-
ins á stofnkostnaði húsnæðis, hús-
búnaðar- og tækjakaupa (E-liður)
þessarar nýju heilsugæslustöðvar
(hér eftir nefnd NÝ-HG-1). Vextir og
afskriftir eru skv. lögmálum markað-
arins og hér miðað við 7% vexti. Kom-
ur til lækna og annars heilbrigðis-
starfsfólks eru lagðar að jöfnu m.t.t.
kostnaðar. Rekstrartölur HR og
staðtölur TR miðast við árið 2001.
Góður mælikvarði á umfang og
framlegð hverrar heilsugæslustöðvar
er komuviðtalið sem einnig er best
sýnilegt í starfseminni. Einingar-
verðið eða kostnaður komuviðtalsins
verður reiknað út frá rekstrarkostn-
aði og komutölum NÝ-HG-1.
Rekstrartölur HR fyrir árið 2001
sjáum við í töflu I og þeir hlutar
rekstrarins sem teknir verða með í
sameiginlegum kostnaði heilsu-
gæslustöðvanna (liður A og B).
Rekstrartölur heilsugæslustöðvanna
eru sýndar í töflu II.
Kostnaður við stjórnsýslu og
stjórnarlaun (tafla I, A-liður) er lagt
við rekstur heilsugæslustöðva höfuð-
borgarsvæðisins miðað við rekstrar-
umfang (tafla II, C-liður). Síðan er
kostnaður við aðra starfsemi innan
HR (tafla I, B-liður) lagður við rekst-
ur heilsugæslustöðva Reykjavíkur-
svæðisins miðað við rekstrarumfang
(tafla II, D-liður). Dregin er frá
rekstri HR kostnaður vegna atvinnu-
ssjúkdóma, lungna- og berklavarna
auk skólatannlækninga (tafla I, F-lið-
ur).
Taka skal fram að í rekstrartölur
HR vantar fjármagnskostnað hús-
næðis o.fl. á Heilsuverndarstöðina og
sama á reyndar við um allar heilsu-
gæslustöðvarnar. Þarna er um að
ræða umtalsverðan kostnað til við-
bótar rekstrartölum í töflu I og II,
sem verður ekki tekinn með hér
nema fyrir NÝ-HG-1. Kostnaður
vegna heimahjúkrunar er ekki dreg-
inn frá rekstri stöðvanna, en sá rekst-
ur fór út af heilsugæslustöðvunum í
byrjun árs 2002, en er samt áfram
innan HR.
Forstjóri Heilsugæslunnar í
Reykjavík hefur reiknað komuviðtal
heimilislæknisins á 2.500 kr., Ríkis-
endurskoðun reiknaði það á 3.500 kr.
RE hefur einnig reiknað út komuvið-
talið til sjálfstætt starfandi heimilis-
lækna á 2.900 kr., en í þessu tilviki
liggur kostnaður ljós fyrir að öllu
leyti ólíkt hinum útreikningunum.
Mismunur útreikninga komuviðtals-
ins hjá HR og RE á ársgrundvelli er
160 milljónir. Sama bókhaldið var
notað við útreikningana í báðum til-
vikum.
Niðurstaða þessarar skoðunar
sýnir að hvert komuviðtal kostar
16.232 kr. Þetta er sexföld niðurstaða
forstjóra HR! Samkvæmt þessari
niðurstöðu er mánaðarlegur kostnað-
ur á hvern skráðan íbúa stöðvarinnar
3.397 kr.
Þetta er hið raunverulega eining-
arverð, eða kostnaður miðað við
komuviðtalið í heilsugæslunni útfrá
komutölum og rekstrarkostnaði hjá
(Ó)DÝRAR OG AÐGENGILEG-
AR HEIMILISLÆKNINGAR?
Eftir Guðmund Karl
Snæbjörnsson
„Ljóst er að
brýn þörf er
á viðhorfs-
breytingum
hjá heil-
brigðisyfirvöldum og að
farið verði að vinna
sameiginlega með
læknasamtökunum að
endurskipulagi og upp-
byggingu heimilislækn-
inga í landinu í stað
stöðugs niðurrifs og
skemmdarverka.“



 

 
 




 

    
     
  
  
 

  
! 
  "
! #$ # %%&'&()&  

   * +%,(-.

   / +(,0-.
1&')(
)&1)0%0
 
 

 
! 2  (('0 
3     

3    45  

    &&(&
&&()
0()(









 
 
  

  6

  
78
 2   0&  
9  - 








  
 

  
  
   !


  

!"

#
$ 

!"  " 


!"  " 
%

$
 !
&


'  
(


( )" *"
 

" &+
$$


$$ !, # #


 
#
-
+ $ 
!
 
! #"
"



 

./0 112 034
. /40 40/
3 251 360
/ 1./ 40.
5 73. 672
4 747 441
.5 700 6..
66 62. 25.
05 /14 624
6 0.7 1//
/ 174 /65
372 407
4 640 .65
6 777 471
7 317 12.
./ /41 401
6/ 154
.5 370 243
6 4.0 161
061 161
. 42/ ..2
61 2/. 3.4
/ /4. 175
72 /4. 172
                        *  / 
  
 
  

+2 # 
8
 45
 
.
: ;
< = ;
 
+*  .

  2
 ;
8
+/  .
3 2  

  ;

+3  .
)((%&)
'1(0
&)%0)0')
)&1%
 
 
 
 
3  -# 8

 !
*
&  $ '

!$
6  +
! .

 

  


 
!

""
9:
!$ ;/ !

$$ = ! 
$ ! 
)%   
57 111 111
2/ 5/2 .02
.16 417 112
..3 705 0.3
.54 644 .5.
.71 111 111
2. 462 267
.75 731 500
.12 335 0./
//2 111 111
3 .76 377
2/ 111 111
30 111 111
             >  - 

 
 8

>
>
>
>
>
>
>
>
>
0?2
5?5
.1?.
..?1
.0?6
./?4
5?5
.7?.
.1?3
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
4?7
4?2
3?3
6?1
2?0
6?5
4?5
0?/
3?0
./?1
4?5
-# 8

 !
*
&  $ '

!$
6  +
! .

 

  


 
!

""
 " 
 .. /3/
5 60.
2 /11
2 143
6 663
5 416
2 /65
0 1/6
2 3.3
01 145

  3  2
   4
  4 

  
 
  +  .

6?>*

67:@


)&)((0%
)((%&)
%0()1(%
 
 
 
.4?/>
..?1>
..?6>
..?4>
5?4>
.1?6>
..?0>
5?2>
./?1>
.11?1>
/;4  A 
 8


















@
-
 $

"  A 
* 

:
0 762 05.
.45 //. ./3
4/ 473 ..7
. 730 0/4
    !   45
22 
 
    !"#
$ &10
6  B
: 8
8
 45
,  ,45C5


! 

%&' 

$
!        
     !"#
$ (0
!  22  0& 
 
 

#

 E

:; 


 E    @
C
   :$ #;  F

4 

;

 8
?
 #;