Morgunblaðið - 11.03.2006, Page 39

MORGUNBLAÐIÐ LAUGARDAGUR 11. MARS 2006 39
ÞEGAR vel árar verður
margra kosta völ. Það sem áð-
ur var fjarlægur draumur
virðist nú nærtækur veruleiki.
Þar sem áður þurfti að velja
og hafna sýnist allt geta gerst
í einni svipan. Það er ekki í
fyrsta skipti sem Íslendingar
nú, í upphafi nýrrar aldar, lifa
slíkt gleðinnar skeið. Í lok
þriðja áratugar síðustu aldar
var aflasæld og hagstætt verð-
lag og þá tíma vildu menn
nýta til framfara í öllum greinum. Vegir
voru lagðir, ár brúaðar, sjúkrahús
byggð og skólar reistir, hafin bygging
þjóðleikhúss og sundhallar. Allt var
þetta gott og blessað og stjórnvöld
sögðu að verkin töluðu. En fram-
kvæmdirnar gengu lengra en góðærinu
nam, skuldir ríkissjóðs jukust og gjald-
eyrisforði þvarr. Þegar skyndilega
dimmdi í lofti og heimskreppa skall á
varð ekki annað til ráða en gjaldeyris-
og innflutningshöft sem stóðu um langa
hríð. Hálfgerðar byggingar þjóðleik-
húss og sundhallar blöstu við árum
saman.
Heimsstyrjöldin síðari færði landinu
skyndilega og mikla velmegun. En
vegna styrjaldarinnar sjálfrar var
hvorki unnt að verja henni til neyslu né
framkvæmda nema í litlum mæli. Í stað
þess eignuðust bankarnir miklar inni-
stæður erlendis. Þegar styrjöldinni lauk
hugsuðu menn sér gott til glóðarinnar
að verja afrakstri stríðsins til endurnýj-
unar skipastólsins, sem mikil þörf var á,
til nýrra síldarverksmiðja og frystihúsa,
til raforkuvera og rafvæðingar, til
áburðarverksmiðju og sementsverk-
smiðju, auk ýmiss konar opinberra
bygginga. Samfara þessu kom svo til
sögunnar allur sá neysluvarningur og
húsakostur sem menn höfðu farið á mis
við á styrjaldartímanum. Þetta voru ný-
sköpunarárin, sællar minningar. Þau
enduðu brátt þegar erlendu innistæð-
urnar þraut, aðeins tveimur árum eftir
að styrjöldinni lauk. Og sagan endurtók
sig. Gripið var til víðtækari hafta og
skömmtunar en áður höfðu þekkst. Sum
verkefni nýsköpunarinnar höfðu þá náð
fram að ganga, og sumum öðrum var
lokið með hjálp þeirrar aðstoðar Banda-
ríkjanna til endurreisnar Evrópu að
styrjöldinni lokinni sem kennd er við
George Marshall.
Þegar kom fram á sjötta áratuginn
fór árferði að nýju batnandi hér á landi,
og menn hugsuðu sér enn til hreyfings.
Erlendar innistæður voru þá ekki til
reiðu né aðgangur greiður að erlendum
fjármagnsmörkuðum. Alþjóðabankinn í
Washington, sem settur hafði verið á fót
með alþjóðasamningum í lok styrjald-
arinnar, var þá helsta stoð þeirra ríkja
er skorti fjármagn til framkvæmda. Til
hans leituðu íslensk yfirvöld og var vel
tekið. Stuðningur fékkst fljótlega til
þeirra rafvirkjana sem stóðu yfir við
Sog og Laxá. Frekari samskipti reynd-
ust þó örðug vegna þess að bankinn ætl-
aðist til að framkvæmdum væri stillt í
hóf og þær vandlega undirbúnar, en ís-
lensk stjórnvöld vildu hafa hraðann á og
sem flest járn í eldinum. Þetta varð til
þess að engin lán fengust frá Alþjóða-
bankanum í meira en átta ár, en íslensk
stjórnvöld leituðu í þess stað opinberra
lána bæði vestan hafs og austan. Það
var ekki fyrr en komið var fram á sjö-
unda áratuginn, á hinum svokölluðu við-
reisnarárum, sem samkomulag tókst við
Alþjóðabankann um stuðning hans við
rafvirkjanir, hitaveitur, vegagerð og
hafnarbætur. Um sama leyti hafði fjár-
hagur landsins styrkst það mikið að
unnt reyndist að leita á vit alþjóðlegra
fjármagnsmarkaða.
Fjörutíu árum síðar, á fyrstu árum
nýrrar aldar, er ólíkt um að litast á Ís-
landi. Landið nýtur álits á alþjóðlegum
fjármagnsmörkuðum og leggur Al-
þjóðabankanum lið til framkvæmda í
þróunarlöndum. Velmegun þjóðarinnar
er meiri en nokkurn gat órað fyrir og
kosti til framkvæmda og framfara gefur
hvarvetna að líta. Eitt er þó svipað því
sem áður var, það er tregðan við að
stilla í hóf og velja og hafna. Nú kemur
þó engum til hugar að reyna að leysa
vandann með höftum og leyfum. Sjálf-
stæðum seðlabanka ber skylda til að
beita vöxtum til hemils verðbólgu og
viðskiptabankar eru háðir ströngum
reglum um fjármagnsstöðu sína og
notkun erlends lánsfjár. Skuldir ríkisins
hafa lækkað og hagnaður orðið af einka-
væðingu. Alþjóðleg matsfyrirtæki fylgj-
ast með stöðu ríkis og banka og kynna
hana á fjármagnsmörkuðum sem vænta
má að séu ekki síður strangur dómari
en Alþjóðabankinn var forðum. Allt
þetta virðist þó ekki nægja til að ná
þeirri hófstillingu sem þörf krefur. Það
er líkt og á skorti eindrægna sannfær-
ingu og vilja stjórnvalda í þessum efn-
um, jafnt ríkis sem sveitarfélaga. Eng-
inn ætlast til nákvæmrar
áætlunargerðar af opinberri hálfu, en
almenn yfirsýn er nauðsyn, jafnframt
þreki til að gera upp á milli verkefna.
Þær blikur sem nú eru á lofti stafa
annars vegar af mikill framkvæmda-
gleði og hins vegar af breytingum á
fjármálamarkaði sem reyndar voru
löngu tímabærar. Þetta hefur leitt til
mikillar skuldasöfnunar fyrirtækja og
einstaklinga sem erlendum lánar-
drottnum er hætt að lítast á – og við því
þarf að bregðast. Það er augljóst að
bankarnir þurfa að sýna meiri varúð í
útlánum sínum en verið hefur, en jafn-
framt þarf hið opinbera að leggja lóð
sitt á vogarskálina að fullu. Stjórn-
málamenn þurfa að varast að ala á
væntingum um nýjar og nýjar fram-
kvæmdir. Á næstu árum verða ríki,
sveitarfélög og hvers konar opinberar
stofnanir að halda að sér höndum um
framkvæmdir, jafnframt því sem fylgt
er fullri ráðdeild í rekstri. Þetta þarf að
segjast opinskátt og hiklaust án tillits til
kosninga sem fram undan eru. Með því
væri dregið úr eftirspurn, sem léttir af
verðbólguþrýstingi og stuðlar að hæfi-
legu gengissigi krónunnar. Þá er það
brýnt verkefni að binda enda á óvissuna
um Íbúðalánasjóð. Sá sjóður gegndi
mikilvægu hlutverki á sínum tíma, en
hans er ekki lengur þörf. Félagslegum
markmiðum í húsnæðismálum má ná
með aðstoð skattkerfisins eða með
samningum við banka um niðurgreiðslu
vaxta til þeirra sem á aðstoð þurfa að
halda. Það er ódýrari og virkari leið, og
meira í anda nútíma stjórnarhátta, en
að halda við lýði umsvifamiklum op-
inberum sjóði. Sömuleiðis skiptir það
máli að ríkið umbreyti erlendum skuld-
um í innlendar og auki og dýpki með því
móti innlendan skuldabréfamarkað og
greiði fyrir árangri af peningastefnu
Seðlabankans. Síðast en ekki síst má
minna á hversu mikilvægt það er að op-
inber fjármál styðji að fullu framgang
stefnunnar í peningamálum, sem nú á
dögum er megintækið til stjórnar efna-
hagsmála. Þetta þurfa stjórnmálamenn
sífellt að hafa í huga.
Það er enn tími til stefnu til þess að
takast megi í þetta skipti að ganga hæfi-
lega hratt um gleðinnar dyr.
Að ganga um
gleðinnar dyr
Eftir Jónas H. Haralz og
Tryggva Þór Herbertsson
’Á næstu árum verða ríki,sveitarfélög og hvers konar
opinberar stofnanir að
halda að sér höndum um
framkvæmdir, jafnframt
því sem fylgt er fullri ráð-
deild í rekstri. Þetta þarf
að segjast opinskátt og hik-
laust án tillits til kosninga
sem fram undan eru.‘
Höfundar er hagfræðingar.
Tryggvi Þór
Herbertsson
Jónas H.
Haralz
g þau geta stuðlað að hagkvæmum
legri samkeppni án þess að ganga á
Jafnframt þurfi við ákvörðun þjón-
greiðslugeta sjúklinga hindri ekki að
nlegri þjónustu. Loks telur nefndin
i sama verð fyrir sams konar þjónustu
r veitt, og þjónustugjöld séu hin sömu
m á sjúkrahúsi eða einkastofum.
óhagkvæmni
mi um ójafnræði í greiðsluþátttöku
gerðum, t.d. eftir því hvar þjónustan er
sjúkrahúsi) og eftir því um hvaða sjúk-
ð eða læknisverk ræðir. Greiðsluþátt-
eg við tæknifrjóvgun og endurteng-
. Þá greiða almannatryggingar ekki
ustu utan sjúkrahúsa, fegrunar-
tannviðgerðir fullorðinna og fleira.
ssum undantekningum frá meg-
inreglum hefur ekki átt sér stað, segja skýrsluhöfundar.
Ýmis þjónusta er undanþegin greiðslu þjónustugjalda, svo sem
mæðravernd, ungbarnavernd, ófrjósemisaðgerðir, fóstureyð-
ingar, meðferð vegna tilkynningaskyldra smitsjúkdóma og ung-
lingamóttaka í heilsugæslu, þar sem veitt er ráðgjöf og fræðsla
um forvarnir.
Sjúklingar greiða þjónustugjöld fyrir heilbrigðisþjónustu sem
veitt er á einkareknum stofum eða göngudeildum sjúkrahúsa.
Einnig eru innheimt þjónustugjöld á dagdeildum fyrir ákveðnar
meðferðir og fyrir dagvistun á öldrunardeild. Sjúkrahúslega er
undanþegin greiðsluþátttöku sjúklinga og meðferð sem sjúkling-
ur fær þar, þótt hún krefjist í sjálfu sér ekki innlagnar (sjúk-
lingur getur verið lagður inn af öðrum sökum). Í slíkum til-
vikum eru sjúklingar undanþegnir þjónustugjaldi, þ.e. þeir
þurfa ekki að greiða fyrir aðgerðina, þar sem hún er fram-
kvæmd í legu á sjúkrahúsi. „Greiðsluþátttaka sjúklinga fyrir
sömu þjónustu er því mismunandi eftir því hvar þjónustan er
veitt. Þetta leiðir af sér ójafnræði sjúklinga og óhagkvæmni,“
segir í skýrslunni.
ttöku sjúklinga óljósar
árið verði hlutfall fastra fjárveitinga
ákvarðað 70% en stefnt skuli að jafnri
skiptingu fastra og breytilegra fjárveit-
inga er fram líða stundir.
Skýrsluhöfundar benda á að sjúkra-
húsþjónusta á Íslandi hafi fram til þessa
verið fjármögnuð með föstum fjárveit-
ingum og ekki hafi verið tekið tillit til lýð-
fræðilegra þátta svo sem breytinga á íbúa-
fjölda, fjölgunar aldraðra eða búsetuþróun
og leggur til að það verði gert í framtíð-
inni. Í fjárlögum fyrir árið 2006 er í fyrsta
skipti tekið tillit til þátta af þessu tagi og
er nú gert ráð fyrir aukningu í fjárveit-
ingum til LSH og FSA vegna fjölgunar
aldraðra og aukins nýgengis krabbameina.
Nefndin leggur til að samningar um
kaup á hvers kyns heilbrigðisþjónustu,
sem greidd er af opinberu fé, verði á einni
hendi innan stjórnsýslunnar og að hlut-
verk kaupanda og veitanda/seljanda þjón-
ustunnar verði aðskilið. Skilgreindur verði
einn kaupandi heilbrigðisþjónustu á land-
inu er hafi yfirsýn, geti metið kosti og velji
þá viðskiptahætti sem hverju sinni eru
taldir skila bestum árangri, s.s. bein kaup,
útboð eða annars konar fyrirkomulag, allt
eftir aðstæðum.
Í dag er heilbrigðisráðuneytið beggja
vegna borðsins ef svo má að orði komast.
Spurð segir Jónína að t.d. megi hugsa
sér að samninganefnd heilbrigðisráðu-
neytisins, sem í dag semur m.a. við sjálf-
stætt starfandi lækna f.h. ríkisins, hafi
sjálfstæðari stöðu og taki við þessu hlut-
verki kaupandans og sjái um alla samn-
ingsgerð fyrir hönd ráðuneytisins.
„Við leggjum áherslu á að þessi eini
kaupandi skoði á hverjum tíma hvar er
hagkvæmast fyrir ríkissjóð að kaupa, t.d.
bæklunaraðgerðir. Hann getur verið t.d.
með útboð eða beina samninga,“ segir
Jónína.
Þá leggur nefndin til að þverfagleg
nefnd eða stofnun óháðra aðila, verði sett á
stofn, kaupanda heilbrigðisþjónustunnar
og öðrum aðilum til ráðgjafar. Nefndin sú
meti beiðnir um kaup á nýjum verkum eða
nýjum aðferðum í heilbrigðisþjónustu,
m.t.t. gagnreyndrar þekkingar, hag-
kvæmni, notagildis og ábata samfélagsins.
Slíkt mat og kostnaðargreining liggi ætíð
fyrir þegar ákvarðanir um kaup eru tekn-
ar. Hún veiti jafnframt ráðgjöf um hvað
falli undir opinbera tryggingavernd, þ.e.
hvaða verk almannatryggingar skuli
greiða og að hvaða marki. Einnig meti
nefndin þarfir íbúa m.a. fyrir mismunandi
heilbrigðisþjónustu, gagnsemi hennar og á
hvaða þjónustustigi hún verði best veitt.
Þannig liggi þarfagreining til grundvallar
stefnumörkun, áætlun og kaupum á heil-
brigðisþjónustu.
„Við erum ekki hér að tala um nefnd
sem starfi í nokkra mánuði og hætti svo
heldur á þetta að vera viðvarandi starf,“
segir Jónína. „Í henni þurfa öðrum fremur
að vera menn sem ekki eru hags-
munaaðilar,“ segir Jónína og nefnir sem
dæmi siðfræðinga, heilsuhagfræðinga og
lækna.
Skýrsluhöfundar telja aðkallandi við-
fangsefni að veita fjármunum til uppbygg-
ingar rafrænnar sjúkraskrár og miðlunar
upplýsinga innan heilbrigðiskerfisins. Þá
telur hún einnig aðkallandi að tilhögun
sjúkratryggingaverndar og fyrirkomulag
heilbrigðisþjónustu í nágrannalöndunum
verði skoðað og hvetur ráðuneyti heil-
brigðismála til að fjalla sérstaklega um
það. Einnig telur nefndin brýnt að kanna
áhrif þróunar heilbrigðismála innan Evr-
ópusambandsins á íslenska heilbrigð-
isþjónustu.
Eftirspurnin endalaus
Á fundinum var hvatt til umræðu um
frumvarpsdrögin og skýrsluna og kom
m.a. fram gagnrýni á að yrðu nýju heil-
brigðislögin samþykkt í þeirri mynd sem
þau birtast í drögunum myndi það þýða
meiri miðstýringu og minni dreifstýringu,
sem væri öfugt við þá þróun sem hvatt hafi
verið til.
Þá gagnrýndi Einar Oddur Krist-
jánsson, þingmaður og varaformaður fjár-
laganefndar, hugmyndir um breytta fjár-
mögnun og sagði að ekki væri hægt að
komast framhjá föstum fjárlögum. Axel
Hall, sérfræðingur hjá Hagfræðistofnun,
sem var einn frummælenda á fundinum,
sagði að alltaf yrði að vera eitthvert þak,
þar sem eftirspurnin væri endalaus. „Bætt
greiðslukerfi geta aukið framleiðni ef þeim
er rétt stjórnað,“ benti Axel á í sínu erindi.
„Áríðandi er að hafa í huga að þótt
greiðslufyrirkomulag sem byggist á sjúk-
dómsgreiningu sé líklegt til að auka
rekstrarlega skilvirkni er það ekki endi-
lega til þess fallið að sporna gegn aukn-
ingu heilbrigðisútgjalda.“
in hvetur m.a. til umræðu
egðast skuli við vaxandi
heilbrigðisþjónustu og
vort fjárveitingar til heil-
u á fjárlögum ríkisins verði
sem nú er, hvort hækka
gjöld sjúklinga og hvort og
arki heimila skuli ein-
greiða hærra gjald en al-
ingshlut nemur, til að flýta
á viðbótarþjónustu hjá þeim
lbrigðisþjónustu, sem fá
nhverju leyti frá opinberum
að slíkt leiði til lakari þjón-
.
m að horfa til aukinnar fjár-
r sjá að verður í heilbrigð-
ir Jónína Bjartmarz, for-
rinnar, við Morgunblaðið.
greiða hana með hærri
um, ætlum við að hækka
ns eða ætlum við að leita
il að ná fjármagni frá þeim
omlega borgað fullt verð
na? Mér dettur í hug allt
ununum og með ofurstarfs-
na. Ef það kemur ekki niður
ir fái ekki lakari þjónustu,
uga að þessu en þurfum líka
endingum. Við viljum selja
ðisþjónustu erlendis.“
breytt í áföngum
r til að fjármögnun sjúkra-
erði breytt í áföngum þann-
til sjúkrahúsa verði að
i fastra fjárveitinga, að hluta
r og tengdar gæðum. Hlut-
ra greiðslna þarf að mati
að vera nægilega hátt til að
til aukinna afkasta og skil-
efndin eðlilegt að varlega
rstu og miðað við að fyrsta
mtíðarinnar
ð skoða hvernig
i fjárþörf
sunna@mbl.is
Morgunblaðið/Brynjar Gauti
eiri ábyrgð á heilsufari okkar. Það er sannfæring mín að á næstu ár-
á eigin heilsu setja í vaxandi mæli svip sinn á umræðuna um heilbrigð-
eru hugtökin sem eiga eftir að verða okkur tamari í framtíðinni ásamt
iðleifsdóttir heilbrigðisráðherra í Öskju í gær.
á eigin heilsu