Læknablaðið - 15.10.1995, Qupperneq 16

710
LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
tekið að heyrast úr horni frá ýmsum forsvars-
mönnum heilbrigðismála, það er krafa um
langtíma stefnumótun; að stjórnmálamenn axli
þá ábyrgð sem þeim er fengin á ákvarðanatöku
um grundvallarreglur samfélagsins, þar á með-
al þær hvaða bónasekki beri að fylla og í hvaða
röð (14).
Tvílráðir stjórnmálamenn vilja bægja þess-
um kaleik frá sér í lengstu lög, enda skýrar
tillögur um forgangsröðun ekki líklegar til
stundarvinsælda. Er skemmst að minnast sér-
kennilegra viðbragða íslenskra þingmanna
þegar landlæknir reyndi að leggja fyrir þá
klípusögu um sparnað: Hver þingmaður um sig
átti að ímynda sér að hann væri heilbrigðis-
ráðherra sem gert væri að spara ákveðna upp-
hæð. Ráðgjafar styngju upp á 12 atriðum sem
hvert um sig næmi sparnaðarupphæðinni og
ráðherrann skyldi síðan tölusetja sparnaðar-
tillögurnar í forgangsröð: Atti að láta reyk-
ingafólk sem þurfti á kransæðaaðgerð að halda
greiða fyrir hana sjálft eða fækka mjaðmaliða-
aðgerðum eða láta konur greiða að fullu leit að
legháls- og brjóstakrabbameini? — og þar fram
eftir götunum. Alþingismenn brugðust
ókvæða við og neituðu að taka þátt í þessari
könnun.
Það er að vísu engin nýlunda að einstak-
lingar leiti leiða til að varpa ábyrgð af herðurn
sér; slíkt er ein helsta dægradvöl nútímafólks.
En meinið er að um ábyrgðina gildir lögmál
Werners von Braun: Öllu sem upp er skotið
lýstur einhvers staðar niður á endanum, og þar
er ekki alltaf að högum til skipt. Nú líður varla
sá mánuður að ekki megi lesa um uggvænlegar
ákvarðanir sem einstök peð í heilbrigðiskerf-
inu hafa tekið vegna þess að kóngurinn svaf.
Sú regla virðist hafa komist á í Danmörku,
með eða án samráðs einstakra sjúkrastofnana,
að sjúklingar eldri en 65-70 ára, sem fengið
hafa heilablóðfall, njóti ekki endurhæfingar,
jafnvel þó að rannsóknir sýni að aldur skipti
ekki máli hvað árangur hennar snertir (15).
Nýleg könnun í Bretlandi leiddi í ljós að aðeins
fimm af 235 heimilislæknum kusu að senda
sjötuga hjartasjúklinga til sérfræðings, enda
þótt þeir álitu að hjartaaðgerð gæti oft skilað
þessum sjúklingum miklum og varanlegum
bata (16). Og hér komum við að einni rnikil-
vægustu afleiðingu ríkjandi ástands: Þegar
fyrirfram markaða reiðvegi skortir ríða menn
einfaldlega að garðinum þar sem hann er lægst-
ur. Handahófskenndar ákvarðanir geta þannig
smám saman tekið á sig skipulega mynd og
aldraðir óttast að hún muni, í þessu tilfelli,
einkum bitna á þeim.
Sé raunveruleg þörf á forgangsröðun í heil-
brigðisþjónustu, eins og nokkur rök hafa verið
leidd að hér að frarnan, má jafnvel vera að við
slíka röðun sé betra að veifa röngu tré en öngu.
Fólk veit þá að minnsta kosti hvar það stendur;
er ekki upp á stundarduttlunga og skyndiráð
komið. En meðan stjórnmálamenn neita að
veifa nokkru tré munu forsvarsmenn heilbrigð-
isstofnana halda áfrani að kveina yfir þeirri
ábyrgð sem ófyrirsynju er á þá lögð, læknar,
hjúkrunarfræðingar og skjólstæðingar þeirra
yfir handahófskenndri ákvarðanatöku og ekki
síst fulltrúar aldraðra og annarra sem minnst
mega sín yfir því að vera þegar orðnir að
brennifórn án þess að samfélagsleg umræða
hafi átt sér stað eða nokkur pólitísk ákvörðun
verið tekin um að leiða þá að bálkestinum.
Makró- og míkróákvarðanir
Af framansögðu má þegar ljóst vera að
spurningin um forgangsröðun heilbrigðisþjón-
ustu er röklega óháð kröfunni um sparnað í
heilbrigðiskerfinu hér og nú. Ástæðan er sú að
jafnvel þótt ekki væri ásetningur stjórnvalda að
draga úr kostnaði vegna þessa útgjaldaþáttar
frá því sem nú er myndi þörfin á forgangsröðun
sífellt verða meiri, sökum þeirrar fyrirsjáan-
legu útgjaldaaukningar sem rakin var hér að
framan, nema því aðeins að stjórnvöld séu
reiðubúin að stækka jafnóðum þann skerf rík-
isútgjaldanna sem rennur til heilbrigðismála.
Staðreyndin er hins vegar sú að þótt stjórn-
málamenn greini á uni margt þá ljúka þeir
flestir upp einum munni um að þessi skerfur
verði vart aukinn frá því sem nú er án þess að
gengið sé til vansa á aðra mikilvæga liði, svo
sem mennta-/menningar- og samgöngumál.
Kannanir víða um heim leiða einnig í ljós að
almenningur er ekki reiðubúinn að kosta
meiru til en nú er gert og eftir því höfði al-
menningsálitsins hljóta limirnir að dansa (17).
Hagfræðingar skipta ákvörðunum um út-
gjöld ríkissjóðs til heilbrigðismála einatt í
tvennt: Annars vegar makróákvarðanir stjórn-
valda um skiptingu gagna og gæða heilbrigðis-
þjónustunnar til ákveðinna sviða (forvarnir,
bráðalækningar, rannsóknir, þróun og svo
framvegis), landshluta eða stofnana. Hins veg-
ar míkróákvarðanir forsvarsmanna stofnana
um það nákvæmlega hvernig þeim fjármunum