Læknablaðið - 15.10.1995, Blaðsíða 23

LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
717
markaðsvara; hún á sér til dæmis engar aug-
ljósar staðkvœmdarvörur eins og almennt eru
til á markaði (40). Hafi ég ekki efni á að endur-
nýja gamla Volvoinn minn fæ ég mér japansk-
an smábíl í staðinn og býð svo frúnni út að
borða til að gleyma vonbrigðunum. En hafi ég
ekki efni á botnlangaskurði þegar ég þarf á
honum að halda kaupi ég enga aðra, ódýrari
þjónustu í staðinn, ásamt málsverði fyrir tvo:
Eg þarf að losna við botnlangann, punktur og
basta. 2) í vestrænum þjóðfélögum er allt að
ellefufaldur tekjumunur á hópum hinna 20%
tekjuhæstu og tekjulægstu. Markaðskvarðinn
leiddi því af sér róttækari mismunun eftir fjár-
hagsstöðu en flestir (íslendingar að minnsta
kosti) gætu sætt sig við. 3) Almenning brestur
þekkingu til að kaupa sér réttar sjúkratrygging-
ar. Húftryggingar væru of kostnaðarsamar
fyrir flesta og því yrðu neytendur að velja á
milli þrengri tryggingarkosta. Á ég að tryggja
mig gegn hugsanlegu alnæmissmiti, þó að slíkt
hækki iðgjaldið mjög mikið, eða gegn þvag-
sýrugigt, þegar ég veit ekki einu sinni hvað
þvagsýrugigt er? 4) Er ekki of mikil niðurlæg-
ing í því fólgin fyrir hina tekjulægstu að þurfa
að reiða sig á gustukaverk líknsamra samverja í
stað þess að standa öðrum jafnfætis sem frjálsir
og ábyrgir þegnar? 5) Framfarir í læknisfræði
hafa að miklu leyti verið kostaðar af almannafé
og því hlýtur að teljast ósanngjarnt að hluti
almennings fái ekki notið ávaxta þeirra.
d) Hendingarkvarði. Allir menn eru jafnir
fyrir guði og/eða náttúrunni og enginn verð-
leikamunur einstaklinga til. Því er réttast að
slembilán ráði stöðu í forgangsröð; skorið sé úr
því með happdrætti hver fái þjónustuna fyrst-
ur. Þessi kvarði er ekki sá vinsælasti meðal
frjálslyndissinna en sumir, þar á meðal Paul
Ramsey, hafa þó haldið honum fram sem
fangaráði þar eð aðra betri skorti (41).
Gagnrýni: 1) Hér er ekki í raun um nýjan
kvarða að ræða heldur höfnun þess að nokkur
réttlátur kvarði sé til. í stað þess að reyna að
höndla þann skásta af mörgum illum er hönd-
um fórnað og treyst á guð og lukkuna, sem
ekki er annað en rökleg uppgjöf. 2) Þessi að-
ferð skapaði hættulegt fordæmi — hvað kæmi
næst? Myndu bankastjórar hætta að veita lán
eftir aðstæðum umsækjenda og greiðslugetu,
sem oft er erfitt að meta, og stofna í staðinn til
lottóleiks um lánsfé? (— eða félagsmálastofn-
anir um fjárhagsaðstoð?)
e) Kosningakvarði. Frjálslyndissinnar eru
einatt hughyggjumenn um gæði, það er telja
einstaklinginn bera innra með sér hinn endan-
lega mælikvarða á gildi hlutanna. Þeir hafa
einnig tröllatrú á kosningum til að tryggja að
vilji sem flestra einstaklinga fái að njóta sín.
Ein leiðin til að skera úr um forgangsröðun í
heilbrigðiskerfinu gæti því virst sú að kosið sé
um það í almennum kosningum hvaða reglur
skuli gilda um slíka röðun á hverjum tíma/í
hverju samfélagi.
Gagnrýni: 1) Fordæmisgildið skiptir hér aft-
ur máli. Ef stjórnvöld humma fram af sér að
taka ákvarðanir um öll viðkvæm mál og vísa
þeim aftur til umbjóðenda sinna, kjósenda,
gæti orðið erfitt að lifa í samfélaginu. Tafsemi
og ábyrgðarleysi stjórnenda er almennt hemill
á skilvirkni. 2) Forsenda kosningakvarðans er
að réttlát forgangsröð sé sú ein sem kjósendur
velja. Hér er því um nokkurs konar verknaðar-
skilgreiningu (operational definition) að ræða,
álíka og þá að greind sé það sem greindarpróf
mæla. Kjósendur eiga að velja um réttláta for-
gangsröð en þeir vita raunverulega ekki hvað
þeir eiga að kjósa, það er hvaða röð er réttlát,
fyrr en niðurstaðan liggur fyrir. Kvarðinn leiðir
okkur því í vítahring.
f) Gœðaárakvarði. Nú erum við komin að
þeim kvarða sem ásamt hinum næsta (g)) hefur
borið hæst í umræðu síðustu missera. Hann er
djúptækastrar þýðingar af þeim sem enn hafa
verið nefndir til sögu, bæði vegna fjölda fylgis-
manna og þess að hafa þegar gengist undir
eldskírn reynslunnar, í Oregon-ríki í Banda-
ríkjunum. Þá hefur komið til tals í Bretlandi að
taka upp svipaðan QALY-kvarða (Quality
Adjusted Life Years) þar einnig (42). Sam-
kvæmt kvarða þessum skal forgangsröðin mið-
ast við að sem flest gæðaár fáist fyrir pening-
ana. Hugmyndin sem að baki býr er í raun
sáraeinföld og veltur á því að það sem máli
skipti við mat á meðferð sé virkni hennar og
varanleiki. Hugsum okkur að annars vegar séu
90% líkur á því að bjarga megi bárni frá dauða
með meðferð, þannig að það eigi 70 ár í vænd-
um, og hins vegar að 50% líkur séu á að lappa
megi upp á fjóra fullorðna einstaklinga þannig
að þeir lifi þrjá áratugi til viðbótar. Samkvæmt
einfaldri reikningsformúlu gæfi meðferðin á
barninu okkur 63 lífár (70 x 0,9) en hinum
fullorðnu samtals 60 (4 x 30 x 0,5) og því ætti
barnið að njóta forgangs. Formúlan að baki
gæðaárakvarðans er þó ekki alveg svona óbrot-
in því að talsmenn hans myndu óðar benda á að