Læknablaðið - 15.10.1995, Page 18

712
LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
leysi. í stað þess að það verði vesölum fró að
vita aðra í kvölinni kunna sjúklingarnir engin
skil á því hvort þeirra tilfelli sé sérstaks eðlis
eða almenns: „Hefði ég ef til vill getað fengið
þessa þjónustu á öðrum spítala? Var mér hafn-
að einvörðungu vegna aldurs? Skipti máli að
ég er skósmiður en ekki ráðherra?“ Engar al-
mennar reglur geta að vísu firrt heilbrigðis-
starfsfólk ábyrgð á faglegum ákvörðunum í
hverju einstöku tilviki, fremur en nokkur siða-
regla tekur af okkur ómakið að hugsa siðferði-
lega. En það breytir því ekki að reynslan virð-
ist sýna að fátt sé veitendum jafnt sem þiggj-
endum heilbrigðisþjónustu síður til hugarléttis
og raunabóta en að gagnkvæm óvissa ríki
þeirra í millum um það hver geti ætlast til hvers
af hverjum. Boðskapur þessa kafla er því í raun
ekki annar en ítrekun á niðurstöðu kaflans
Vandinn í hnotskurn að brýn þörf sé opinberr-
ar stefnumótunar, og þar með skipulegrar
forgangsraðar, í heilbrigðisþjónustu.
Hvað er réttlæti?
Þótt spurningunni um þörfina fyrir forgangs-
röðun hafi verið svarað játandi lætur önnur
jafnskjótt að sér kveða: Hver er þá hin réttláta
forgangsröðun? Eins og fram kom í upphafi
hafa æ fleiri heimspekingar fundið hjá sér köll-
un til að svara þessari síðari spurningu í grein-
um og bókum á umliðnum árum. Svörin skipt-
ast nánast í jafnmörg horn og heimspekingarn-
ir, en þau eiga þó eitt sameiginlegt: Að vera
beint eða óbeint runnin undan rifjum miklu
almennari kenninga um það hvað réttlœti sé, og
þá umfram allt réttlæti að svo miklu leyti sem
það varðar skiptingu lífsgœða. Verkefni mitt
hér á eftir (í köflunum Forgangskvarðarnir og
Hrufuminnsti hnullungurinn) verður að láta
reyna á þolrif hinna einstöku mælikvarða á
réttláta forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu;
en áður en að því kemur er brýnt, til skilnings-
auka, að rifja upp nokkur einföld sannindi um
hinar almennu réttlætiskenningar sem þessir
einstöku kvarðar eru leiddir, eða má leiða, af.
Fyrst ber fræga að telja verðskuldunarkenn-
ingu um réttlætið (retributivism). Samkvæmt
henni felst réttlæti almennt í því að hver fái það
fyrir snúð sinn sem hann á skilið. Með öðrum
orðum byggist réttlætið, eftir kenningu þess-
ari, á reglunni um makleg málagjöld: Að allir
uppskeri eins og þeir hafi til sáð. Góðmenni
eiga skilið umbun góðverka sinna; varmennin,
sem sáð hafa vindi, skuli hins vegar uppskera
storm. Forsenda verðskuldunarkenningarinn-
ar er mjög djúprætt hugmynd, sem virðist hafa
skotið upp kolli í öllum þekktum samfélögum,
um hvað sé mátulegt á hvern og einn. f heimin-
um á að vera ríkjandi siðferðilegt jafnvægi en
misgerðamennirnir raska því með breytni sinni
og skulu því hljóta refsingu, sem líkasta afbrot-
inu, til að jafna metin á ný („syndum bera
gjöld“, „auga fyrir auga...“, „sök bítur sek-
an“). Blómaskeið verðskuldunarhugmynda á
íslandi var á söguöld þegar hefndarskyldan átti
að gegna þessu jafnvægishlutverki; og tókst
miðlungi vel eins og við munum. En það er
langt í frá að hægt sé að afgreiða slíka kenningu
sem einbera forneskjuóra; hún á sér of djúpar
rætur í hjörtum fólks til þess og birtist meðal
annars í nútímanum í svokallaðri gjaldstefnu
um refsingar er á sér öfluga talsmenn meðal
lærðra og þó einkum leikra. Almenningsálitið
krefst þannig sífellt harðari refsinga sem betur
hœfa glœpnum. Verðskuldunarkenningin leið-
ir af sér a) verðskuldunarkvarða á réttláta for-
gangsröð er reifaður verður í næsta kafla.
Önnur almenna réttlætiskenningin er jafn-
aðarstefna (socialism). Hún er jafnvel enn
margræddari en verðskuldunarkenningin og
þarfnast síður upprifjunar hér. Réttlæti felst
samkvæmt jafnaðarstefnunni í því að hver upp-
skeri eftir þörfum. Hinn réttláti jöfnuður sem
að er stefnt helgast þannig ekki endilega af því
að allir fái nákvæmlega það sama í sinn hlut
heldur hinu að allir séu jafnmennskir og eigi
því jafnan rétt til að fullnægja þörfum sínum.
Hlutverk ríkisins er að stuðla að slíkum jöfn-
uði, jafnvel þótt það kosti að stundum verði að
hrifsa lífsgæði frá þeim sem eru betur megandi
og telja sig eiga (sögulegt) tilkall til þeirra.
Neikvœð friðarréttindi manna (til að vera látn-
ir afskiptalausir) eru enda að dómi jafnaðar-
manna síst mikilvægari en jákvæð reisnarrétt-
indi þeirra (til að fá skertan hlut sinn bættan).
Stefnumiðið er framtíðarþjóðfélag jöfnuðar og
bræðralags sem ýmist er talið söguleg nauðsyn,
staðleysa er verði óhjákvæmilega að veruleika
fyrr eða síðar í krafti félagslegra lögmála, ell-
egar ástand sem okkur beri siðferðileg skylda
til að stuðla að með frjálsum ákvörðunum okk-
ar. Af jafnaðarstefnunni leiöir h) þarfakvarða,
bl) samfélagsþarfakvarða eða b2) tekjukvarða
á forgangsröðun.
Þriðja réttlætiskenningin sem skiptir okkur
máli er af meiði frjálshyggju (libertarianism).
Samkvæmt henni felst réttlæti í því að tilkall