Læknablaðið - 15.10.1995, Page 22

716
LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
Bandaríkjunum, þar sem nær væri að klípa
fyrst af því ógnarfé sem fer til hermála og
geimrannsókna, en sökum þess að jafnvel
heyrist rætt um forgangsröðun á Islandi, þar
sem engum hernaðar- og geimútgjöldum sé
fyrir að fara, hljóti að verða að taka mark á
vandamálinu. Hann stingur upp á mörgum
kostum, áður en gripið sé til forgangsröðunar
sjúklinga, svo sem að böndum verði komið á
laun lækna og starfsfrelsi þeirra skert, hjúkrun-
arfræðingar og sjúkraliðar taki að sér veiga-
meiri verkefni og að meiri áhersla verði lögð á
forvarnir en nú er gert (34). En að þessu
slepptu hlýtur þörfin fyrir þjónustu að ráða
forgangi: Brýnustu þörfina er mest að meta.
Gagnrýni: 1) Þarfahugtakið er æði afsleppt
og hefur valdið heilabrotum í stjórnfræðum þar
sem allt kapp er lagt á að þjóna þörfum við-
skiptavinanna. Þar, eins og hér, er óljóst hvort
einungis er átt við raunverulegar eða einnig
ímyndaðar þarfir; þarfir sem velta á löngunum
eða einhverjum varanlegri hagsmunum', þarfir
hér og nú eða einnig þarfir framtíðar. I hvaða
skilningi /tu/'/'þrítugur hjartasjúklingur meira á
hjartaígræðslu að halda en sextugur? Er ekki
hætt við að hjólið sem mest ískrar í fái smurn-
inguna þó að önnur þarfnist hennar kannski
ekki síður? 2) Þessi kvarði virðist vera fram-
setning á vandanum fremur en lausn. Að vísu
er skiljanlegt að þörf ráði forgangi; en vandinn
var nákvæmlega þessi: Hverjir þurfa mest á
heilbrigðisþjónustu að halda og hvað á að gera
ef margir þarfnast hennar jafnt? Er ekki þarfa-
sekkurinn í raun botnlaus hít, eins og rakið var
í kaflanum Vandinn í hnotskurn?
Vegna þessara almennu ágalla hafa jafnað-
armenn hyllst til að setja fram afmarkaðri og
betur skilgreinda þarfakvarða, bl) og b2):
bl) Samfélagsþarfakvarði. Það eru ekki
þarfir einstaklinga heldur heildarhagsmunir
samfélagsins sem ráða skulu forgangsröðinni.
Gagnrýni: 1) Mat á samfélagshagsmunum er
torvelt. Hvor þjónar slíkum hagsniunum betur
— og á því að hafa forgang — sex barna ein-
stæð móðir eða nýr Mozart? 2) Mat samfélags-
hagsmuna er ekki aðeins torvelt; það getur
auðveldlega skapað þann vanda að saklausir,
heilbrigðir einstaklingar séu gerðir að blóra-
bögglum, það er fórnað heildarinnar vegna
(notaðir í varahluti í líffærabönkum og svo
framvegis) (35).
b2) Tekjukvarði. Þeir skulu njóta forgangs
sem minnst hafa auraráðin; hinir sem betur
mega sín verða, ef allt um þrýtur, að sjá um sig
sjálfir. Það kann að þykja skjóta nokkuð
skökku við, en sterkustu rökin á íslandi fyrir
þessari tekjujöfnunarleið hefur verið að finna í
leiðurum Morgunblaðsins. Blaðið er ósam-
mála þeirri afvegaleiddu jafnaðarstefnu að eitt
skuli yfir alla ganga, óháð aðstæðum, en leggur
þess í stað til „að tekin verði upp víðtœk tekju-
tenging bœði í heilbrigðiskerfinu og trygginga-
kerfinuþað er að fólk greiði kostnað þar „í
samrœmi við tekjur sínar" (36). Blaðið leggur
að vísu til að á sama tíma verði boðið upp á
„einkarekinn valkostíheilbrigðiskerfinu" (37),
þannig að þeir sem vilja og efni hafi á geti
keypt sig út úr hinni opinberu forgangsröð —
en það breytir því ekki að meginhugmyndin er
tekjujöfnunarættar, það er að segja sósíalísk.
Gagnrýni: 1) Þeir sem borga mest í skatta
(hinir tekjuhæstu) fá minnst í sinn hlut. Þetta
er í senn óréttlátt og hlýtur að skapa megna
óvild í garð ríkisrekins heilbrigðiskerfis hjá
hátekjuhópum, yfirstétt. 2) Kostnaður við legu
á sjúkrahúsum og hvers kyns meðferð er svo
mikill að jafnvel er ofviða meðaltekjufólki að
axla hann sjálft. Sparnaðurinn yrði því mjög
lítill af þessu kerfi og bitnaði í raun aðeins á
hinum allra tekjuhæstu.
c) Frjálshyggjumenn stinga upp á markaðs-
kvarða: Þeir skulu koma fyrst í forgangsröð-
inni sem mest vilja borga fyrir þjónustuna.
Markaðsöflin leysa því vandann hér sem ann-
ars staðar — eða öllu heldur leysa hann upp.
Það er enginn vandi lengur til varðandi opin-
bera ákvarðanatöku eftir að heilbrigðiskerfið
hefur verið einkavætt og einstaklingarnir taka
sjálfir ákvarðanir um það, eftir ólíkum for-
sendum sínum og hagsmunum, hvaða þjónustu
þeir kjósa sér. Þeir taka þannig ábyrgð á eigin
heilsu, til dæmis með því að kaupa sjúkratrygg-
ingar fyrir sig og börnin sín (38). Flestir frjáls-
hyggjumenn leggja þó til að sett verði upp
ákveðið öryggisnet fyrir þá allra tekjulægstu;
þeir fái opinbera fjárhagsaðstoð (til dæmis með
einhvers konar ávísanakerfi) til að kaupa sér
þá þjónustu sem þeir æskja, þó að þeir eigi í
strangasta skilningi engan rétt á slíku (39); en
að öðru leyti verði líknarsamtökum falið að sjá
fyrir þeim sem ekki hafa bolmagn til að skapa
sér hlutgengi á markaðnum. Með hugmynd-
inni um öryggisnet nálgast markaðskvarðinn
ögn tekjukvarða sósíalistanna (b2), þótt úr
ólíkri átt og með öðrum áherslumerkjum sé.
Gagnrýni: 1) Heilbrigði er mjög sérstök