Læknablaðið - 15.10.1995, Page 24

718
LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
það sem máli skipti sé ekki aðeins að bæta
árum við líf heldur einnig lífi við ár. Við þurf-
um þannig að fella harmkvœla- eða lífsgœða-
stuðul inn í reikninginn. Hugsum okkur að við
gefum fullkominni heilbrigði gildið 1 og dauða
gildið 0. Biðjum síðan fólk að segja okkur hvað
það myndi skipta á mörgum árum án meins M
fyrir ár með meini M. Niðurstaðan gæti til
dæmis orðið sú að fimm ár í fullu fjöri væru
lögð að jöfnu við 10 ár í hjólastól; slíkt ástand
hefði þá lífsgæðastuðulinn 0,5 (43). Lokajafn-
an sem gæðaárasinnar, meðal annars í Oregon,
styðjast við lítur því þannig út:
kostnaður við meðferð
— kostnaður við að sleppa meðferð
(lífsgæði með meðferð — lífsgæði án
meðferðar) x varanleiki í árum (44)
Þess ber að geta að gæðaárakvarðinn, sem
Oregon-búar ákváðu að taka upp árið 1989,
gildir ekki fyrir samfélagið í heild heldur ein-
ungis þá sem ótryggðir eru og reiknast undir
fátækramörkum alríkisstjórnarinnar. Aðeins
hluti þeirra hafði átt rétt á Medicaid (sjá kafl-
ann Makró- og míkróákvarðanir) í Oregon; en
með hinni nýju heilbrigðisáætlun var markmið-
ið að fjölga þeim sem njóta opinberrar sjúkra-
tryggingar úr rúmlega 200 þúsund manns í um
325 þúsund. Ekkert mælir þó að sjálfsögðu á
móti því að gæðaárakvarða sé beitt á heilt sam-
félag, í löndum þar sem heilbrigðiskerfið allt er
ríkisrekið.
Aðferðin sem beitt var í Oregon til að reikna
út lífsgæðastuðlana er býsna merkileg. Haldnir
voru nær 60 borgarafundir, auk símakannana,
og síðan reynt að afmarka takmarkaðan fjölda
svokallaðra sjúkdóma-meðferðarpara (það er
samstæður sjúkdóms eða meins annars vegar,
meðferðar hins vegar). Þau reyndust að lokum
vera 709. Fyrsta forgangsröðunin, sem ein-
göngu var byggð á mati almennings, þótti
nokkuð óraunhæf á köflum, til að mynda fengu
tannviðgerðir hærri lífsgæðastuðul en botna-
langaskurður, en sérfræðinganefnd svarf slíka
agnúa af og gekk frá endanlegum forgangs-
lista. Þar er efst á blaði ýmiss konar bráðameð-
ferð (við slysum, botnalangabólgu og svo fram-
vegis), síðan mæðravernd og margs kyns lækn-
ishjálp sem nýburar þurfa á að halda; neðst á
listanum eru hins vegar dýrar aðgerðir sem
gagnast tiltölulega fáum, læknismeðferð við
smávægilegum kvillum og aðgerðir sem aðeins
lengja lítillega kvalafullt líf (45). Árið 1991
hafði ríkisstjórn Oregon fjárhagslegt bolmagn
til að greiða fyrir fyrstu 587 sjúkdóma-með-
ferðarpörin og stefnir að því að lengja þann
lista eftir því sem meiri reynsla kemst á kvarð-
ann.
Gagnrýni: 1) Hvernig á að reikna út lífs-
gæðastuðla; veit nokkur nema sá sem reynt
hefur hvaða harmkvæli fylgja tilteknum sjúk-
dómum? Listinn sem almenningur í Oregon
útbjó reyndist ónothæfur, en er ástæða til að
ætla að betrumbætur sérfræðinganna hafi gert
hann skotheldan? Rannsóknir sýna að mat
lækna á harmkvælastigi sjúkdóma ræðst oft af
sérfræði þeirra sjálfra; hverjum þykir sinn fugl
fegurstur — eða í þessu tilfelli sársaukafyllstur
(46). 2) Gæðaárakvarðinn horfir öldungis
framhjá verðskuldun, tilfinningaböndum og
umhyggju og hlýtur, eins og öll önnur hag-
fræðileg kostnaðar- og nytjagreining (cost-
benefit analysis), að leiða til dólganytjastefnu,
þar sem einungis hið auðmælanlega er tekið
með í reikninginn en hinu sleppt. Aldraðir eiga
til dæmis nánast enga möguleika á alvöru með-
ferð vegna þess hve ein breytan í formúlu
þeirra verður lág. 3) Svo undarlegt sem það
kann að virðast við fyrstu sýn hafa aðrir bent á
að gæðaárakvarðinn feli í sér mismunun gagn-
vart ungu fólki! Meinið er, segja þeir, að lífs-
gæðastuðullinn er fasti, hinn sami á hvaða aldri
sem viðkomandi sjúklingur er. Það er hins veg-
ar miklu alvarlegri áþján fyrir mann að vera
bundinn við hjólastól þrítugur en sjötugur, svo
að dæmi sé tekið, og því verði tímabreytan að
koma inn í reikninginn tvisvar: Ekki er nóg að
varanleiki meðferðar í árum sé reiknaður út
heldur þarf líka að ljá lífsgæðastuðlinum meira
vægi hjá ungum en öldnum; því að oft getur
hinum síðarnefndu þótt það sætt sem hinum
fyrrnefndu þykir (með réttu) óætt (47).
g) Svokallaður lífskostakvarði hefur átt mjög
upp á pallborðið meðal frjálslyndissinna á síð-
ustu árum, ekki síst þeirra sem mest hafa mænt
til réttlætiskenningar John Rawls. Samkvæmt
kvarða þessum skal forgangsröð í heilbrigðis-
þjónustu miðuð við að vernda eðlilegt lífs-
skeið, eða þá lífskostasvið einstaklinga á
hverju aldursskeiði. Hætta ber að líta á alla
sjúkdóma og hrörnun sem óvini er berjast skuli
gegn fram í rauðan dauðann. Það hamlar til að
mynda réttum skilningi á manneðlinu að líkja
náttúrulegri öldrun við myrka vætt er leggi
sjúklingana (það er hina öldruðu) að velli ef