Læknablaðið - 15.10.1995, Page 27

LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
721
þeirra er lokið. Að öðrum kosti sé ellin rænd
séreðli sínu og tilgangi og hinum öldruðu léð
óraunhæf von um ódauðleika með því að
stofna til baráttu sem hvort eð er sé dæmd til að
mistakast (54). Callahan telur lífskostakvarða
sinn reistan á dýpri fyrirbærafræðilegum skiln-
ingi á ellinni en kvarða Daniels; í raun hefur þó
bók hins fyrrnefnda, Skefjar settar, hleypt því
meiri ugg í brjóst gamals fólks en skrif Daniels
sem hún slítur það skarpar aftan af seilinni.
Gagnrýni: 1) Talsmenn lífskostakvarðans
(eða -kvarðanna), einkanlega Matthews,
gleyma því að það hvað telst eðlilegt lífsskeið
eða hefðbundinn lœknisdómur er afstætt við
tíma og stað. Fyrir nokkrum áratugum þótti
eðlilegt, jafnvel í heimshluta okkar, að fólk
almennt dæi um fimmtugt eða enn yngra úr
ýmsum ólæknandi sjúkdómum (svo sem berkl-
um). Nú þykir slíkt óeðlilegt. Og þarf það
endilega að vera andstætt gangi náttúrunnar
(eða umframskylda) nú á dögum að bjarga lífi
manns með líffæraflutningi fremur en botn-
langaskurði? 2) Lífskostakvarði Daniels og
Vilhjálms gerir ráð fyrir að dómarar úthluti
sér, undir fávísisfeldi, miklu minni lífsgæðum
öldnum en ungum. En á hvaða aldri eru þessir
dómarar og við hvaða aðstæður búa þeir?
Manni gæti virst þrítugum að eitt ár til eða frá
eftir áttrætt skipti ekki miklu máli, en hvað
finnst hinum áttræðu? Krabbameinssérfræð-
ingar segjast, að meðaltali, ekki myndu þiggja
meðferð sem gæfi þeim minni en 50% lífslíkur;
krabbameinssjúklingar kjósa meðferð sem gef-
ur allt niður í 1% lífslíkur þegar á hólminn er
komið (55). Yrði það ekki, að breyttu breyt-
anda, eins með hina öldruðu? Svarið að dóm-
ararnir séu ekki á neinum tilteknum aldri og búi
ekki við neinar tilteknar aðstœður missir marks
þar sem við höfum enga reynslu af því hvernig
fólk tekur ákvarðanir við slíkar tilbúnar kring-
umstæður — eða hvernig val af þess konar tagi
væri yfirleitt mögulegt. 3) Er ekki einn skýrasti
vitnisburðurinn um siðgæði samfélags sá
hvernig það býr að hinum öldruðu? Rannsókn-
ir leiða í ljós að virðing gagnvart eldra fólki fari
þverrandi og því finnist það í æ ríkari mæli vera
byrði á öðrum (56). Er lífskostakvarðinn nokk-
uð annað en enn ein afurð þessarar ellifælni
sem á endanum bitnar líka á yngra fólki, beint
(tilfinningalega, fjárhagslega) eða óbeint
(vegna niðurbælds ótta við að komast á þennan
hræðilega aldur sjálft)? 4) Hvað um framleng-
ingu frjós lífs? Á að meina sjötugum unglingi,
fullröskum, um vænlega meðferð en veita hana
yngri manni, útbrunnum, bara vegna þess að
sá fyrrnefndi er kominn á réttminna lífskosta-
skeið? 5) Daniels og Vilhjálmur leggja áherslu
á að lífskostakvarðinn feli ekki í sér aldurs-
misrétti, þar sem hann bitni á öllum jafnt (ein-
hvern tíma). En að baki býr mjög sérkennileg
kvótahugmynd um heildarjöfnuð lífsgæða sem
bæði felur í sér að kvótinn geti orðinn uppurinn
ef maður lifir nógu lengi og að það sem skipti
máli í sambandi við réttlátan jöfnuð sé ekki
mat á einstökum tímapunktum heldur lífi
manna í heild. En hið síðara þýðir að bæta
megi ójöfnuð nú upp með öfugum ójöfnuði
síðar, þannig að heildarniðurstaðan verði rétt-
lát — sem aftur stangast á við hefðbundinn
skilning jafnréttishugtaksins (57).
h) Nytjakvarði. Nytjastefnumenn leggja
áherslu á að forgangsröð í heilbrigðisþjónustu
skapi sem mesta heildarhamingju í heiminum
þegar til lengri tíma er litið. En ef stilla á upp
röð sem er rétt í þeim skilningi nægir ekki að
tryggja að hún sé réttlát samkvæmt neinum
einum réttlætiskvarða. Huga verður að ýmsum
þáttum sem stuðlað geta að heildarhamingj-
unni, þar á meðal verðskuldunarréttlæti, en
einnig lífslíkum (von um árangur af meðferð
og ólifuð ár í framhaldi hennar), samfélags-
stöðu sjúklings og væntanlegu samfélagsfram-
lagi. Ýmiss konar forvarnarstarf fengi aukið
vægi samkvæmt nytjakvarðanum, en öldruð-
um yrði ekki fyrirfram tyllt aftast í forgangsröð
eingöngu í krafti aldurs síns, nema þá þeir kysu
það sjálfir, til dæmis með skýrri ósk um líknar-
dráp. Ef tveir einstaklingar fengju á endanum
jafnmörg stig út úr hinum flókna nytjareikningi
gæti hending orðið að ráða hvor stæði framar
(58).
Gagnrýni: 1) Framkvæmdavandi: Nytja-
kvarðinn er flóknari en flestir hinna, bæði
vegna þess að hann er samsettur úr mörgum
þáttum og hins að hann þiggur í arf ýmis þeirra
vandamála sem fylgdu öðrum kvörðum (svo
sem verðskuldunarkvarðanum) en eiga nú að
ganga upp í samnefnaranum mikla: heildar-
hamingjunni. 2) Nytjakvarðinn leiðir, eins og
nytjastefna almennt, til hóphyggju þar sem
hagsmunum einstaklinga er fórnað á altari
heildarinnar. Nytjastefnumenn telja þó að slík
hóphyggjutúlkun velti á grundvallarmisskiln-
ingi þess í hvað nytjastefnunni felst (59).
Ég ætla að leyfa mér að láta þessi fáu orð
nægja um nytjakvarðann í bili, enda mun hann