Læknablaðið - 15.10.1995, Page 28

722
LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
bera aftur á góma í lokakafla greinarinnar þar
sem ég reyni að greiða ögn úr þeirri kvarða-
flækju er lesandinn hefur mátt þola hér að
framan.
Hrufuminnsti hnullungurinn?
Leikmönnum er vorkunn þótt þeir álykti að
heimspekilegur ágreiningur verði aldrei til
lykta leiddur; eftir að hver hafi kynnt sína
kreddu hljóti öll frekari umræða að koðna nið-
ur í vöflum. Slík ályktun er þó ekki allskostar
rétt; raunar er það hlutverk allrar góðrar heim-
speki að leita hins endanlega sannleika, hversu
torræður og torfenginn sem hann kann að vera
á köflum. I þessu tilfelli ætti það að auðvelda
eftirgrennslan okkar að fáir þeirra sem deilt
hafa um forgangsröðun (nema þá Callahan)
hafa þóst höndla nein lausnarorð; leitin hefur
ekki snúist um óskasteininn heldur hrufu-
minnsta hnullunginn; hinn skásta af mörgum
slæmum kostum, eins og ég gat um í öndverðu
máli.
Hvað varðar hinar almennu heimspekikenn-
ingar um réttlæti er freistandi að álykta að þær
megi allar rekja til einnar og sömu rótar: verð-
skuldunarhugmyndarinnar sem virðist standa
fremst í röð þeirra, röklega jafnt og sögulega.
Vandi er að neita því að réttlæti sé að hver fái
það sem honum ber, enda umlykur sú hug-
mynd auðveldlega kjarna allra hinna. Ranglæti
fælist þannig í margs kyns ósannindum um
verðleika einstaklinga (60); að þeir ættu ekki
skilið að fá brýnustu þörfum sínum fullnægt
(andstætt jafnaðarstefnu), þeir ættu ekki tilkall
til lífs síns, frelsis og eigna (í trássi við frjáls-
hyggju), upphafsstaða þeirra í lífshlaupinu
skyldi vera gjörólík (öndvert frjálslyndis-
stefnu) og þar fram eftir götum. Hitt er að
mínum dómi jafnljóst að réttlætið getur aldrei
verið nema eitt gildi meðal margra annarra í
hinu siðferðilega litrófi. Stundum krefst al-
mannaheill þess að látið sé af ströngustu kröf-
um réttvísinnar; fátækum fjölskylduföður til
dæmis sleppt við að taka út réttláta refsingu
enda sé hungursneyð ríkjandi og börn hans
hangi á horrim. Það er þannig meðallagi ráð-
legt að knýja umræðuna um forgangsröðun í
heilbrigðisþjónustu áfram eingöngu á forsend-
um réttlætis sem er takmörkuð siðferðishug-
sjón þó að hún sé að vísu geysimikilvœg. Far-
sælla kynni að vera, eins og nytjastefnumenn
hafa lagt til, að inna fremur eftir því hvaða
forgangsröð sé rétt (það er auki mest heildar-
hamingju samfélagsins) en réttlát. Hamingjan
er nú einu sinni hið hinsta mark einstaklinga og
samfélags.
Eg hef sagt löst á hverjum forgangsröðunar-
kvarðanum á fætur öðrum. Þótt ekkert mat
hafi enn verið lagt á hlutfallslegt vægi þeirrar
gagnrýni sem fram hefur verið borin þykir mér
líklegt að lesandinn hafi þegar áttað sig á því að
síst virðist færra til vandhæfa í kvörðum f) og
g), sem mestrar hylli hafa notið upp á síðkast-
ið, en öðrum. Ég hygg til dæmis að þeir hafi lög
að mæla sem telja gæðaárakvarðann, í núver-
andi mynd, leiða til dólganytjastefnu. Þjóð-
hagsleg hagkvæmni vegaframkvæmda á íslandi
er gott dæmi um úrlausnarefni þar sem svipuð-
um kostnaðar- og nytjakvarða hefur verið
beitt. Þar er einungis horft til mælanlegra þátta
eins og umferðarþunga og slysatíðni en hinu
enginn gaumur gefinn hversu mikilvægt er að
halda landinu öllu í byggð, eða hversu lengi
fólk á tilteknum stað hefur beðið eftir vegi.
Samkvæmt gæðaárakvarðanum fá sjúklingar, á
sama hátt, engin stig fyrir að vera einstæðar sex
barna mæður eða að hafa lifað grandvöru og
heilbrigðu lífi. Einstæðingurinn og þjösninn
(hvers ráði er nú komið svo sem maklegt er)
geta auðveldlega slegið slíku fólki við, svo
fremi að þeir fái fleiri punkta á hinum kalda
talnakvarða. Og aldraðir eiga ekki raunhæfan
kost á meðferð, fremur en íbúar krummaskuðs
á nýjum vegi.
Að auki virðist höfuðforsenda gæðaára-
kvarðans, áherslan á varanleika meðferðar og
virkni, stangast á við mjög djúpstæðar siðferð-
ishugmyndir almennings, samanber nýlega
könnun á viðhorfum nefndarmanna í heil-
brigðisnefndum og félagsmálaráðum í Noregi.
Þar kom meðal annars fram: 1) að hinir að-
spurðu lögðu meira upp úr jöfnuði við úthlutun
fjár til meðferðar en virkni hennar, 2) að virkni
væri afstæð við kröm (þannig að meira máli
skipti að draga örlítið úr mikilli þjáningu en
hlutfallslega meira úr minni píslum) og 3) að
virkni skipti meira máli en varanleiki (í árum)
(61). Það kann að vísu að vera auðvelt að af-
greiða fyrstu niðurstöðuna sem einhvers konar
afvegaleidda skandinavíska jafnaðarmennsku,
en hinar tvær síðari kunna að vera dýpri merk-
ingar. Það er til dæmis algengt meðal lækna að
meta árangur krabbameinsmeðferðar eftir því
hvort meinið hafi tekið sig upp aftur innan
fimm ára og telja skjólstæðinginn lausan við
sjúkdóminn ef svo er ekki. Væri ekki eðlilegt