Læknablaðið - 15.11.1995, Blaðsíða 63

LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
817
kostnaðar læknismeðferðar
fyrir hönd sjúklinganna er sú
staða komin upp að þriðju aðil-
arnir reyna að hafa áhrif á
greiðslur vegna læknisverka og
hvar og hvernig læknisverk eru
unnin. Pessir aðilar bera ekki
hag einstakra sjúklinga fyrir
brjósti, þótt upphaflega hafi
verið til sjúkratrygginga stofnað
með það fyrir augum að skapa
réttindi fyrir lítilmagnann og
deila kostnaði vegna alvarlegra
veikinda.
Hugmyndin um notkun
„hliðvarða“ (gatekeepers)
byggir umfram allt á hagsmun-
um þriðja aðila, ekki á hags-
munum sjúklinga. Hliðvarða-
hugmyndafræðin er hluti af svo
kallaðri „managed care“ hug-
myndafræði (stýrðum lækning-
um), sem hefur náð fótfestu í
Bandaríkjunum þrátt fyrir and-
mæli forystumanna lækna, sið-
fræðinga og lögfræðinga (4,5).
Hugmyndin er umfram allt sú
að takmarka möguleika sjúk-
linga og takmarka sjálfstæði
læknanna (6). Ástæður þess að
slíkt kerfi hefur náð fótfestu í
Bandaríkjunum eru fyrst og
fremst hagsmunir tryggingafé-
laganna og greiðenda trygg-
ingaiðgjalda, það er atvinnu-
rekenda. Nú er svo komið að
stjórnendur og hluthafar þess-
ara fyrirtækja, kaupsýslumenn-
irnir, hagnast á starfi læknanna
og á minnkuðum rétti sjúkling-
anna (7,8). Hluti bandarískra
frummeðferðarlækna (primary
care physicians) hefur einnig
með hliðvarðarhlutverki fengið
yfirburðastöðu á kostnað ann-
arra sérfræðinga og hagnast á
því að spara rekstrarfélaginu út-
gjöld, ýmist á beinan eða óbein-
an hátt (9).
Eg endurtek að í stýrðum
lækningum eru læknar starfs-
menn (undirmenn) í fyrirtækj-
um sem selja greiðendum lækn-
ishjálp. Það gefur auga leið að
hagsmunir greiðendanna, sem
oft eru jafnframt eigendur
sjúkrastofnana, fara ekki ætíð
saman við hagsmuni sjúkling-
anna. Frummeðferðarlæknar
sem starfa við stýrðar lækningar
eru hliðverðir sjúkrastofnunar-
innar; þeir eru starfsmenn
tryggingafyrirtækja eða annarra
greiðsluaðila sem reka þjón-
ustufyrirtækin. Hlutverk hlið-
varða er skýrt: Það er að tak-
niarka greiðslur úr trygginga-
sjóðum. Hliðvörðurinn er
hagsmunagæslumaður fyrir
tryggingasjóðinn/greiðsluaðila.
En er slíkt hlutverk hliðvarða
einstakt fyrir Bandaríkin? Sá
sem þetta ritar er á þeirri skoð-
un að enginn eðlismunur sé á
hliðvarðarhlutverki lækna fyrir
einka- eða ríkisreknar sjúkra-
tryggingar. Það stafar af því að
hagsmunir ríkisvaldsins og
stjórnmálamanna geta rekist
illa á hagsmuni sjúklinga því
stjórnmálamenn og embættis-
menn hafa tilhneigingu til þess
að ráðskast með almannafé á
þann hátt sem ekki þjónar endi-
lega hagsmunum heildarinnar
eins og dæmin sanna. Læknir
sem tekur að sér hlutverk hlið-
varðar lendir í óásættanlegum
hagsmunaárekstri sem rýrir
samband hans við sjúklinga
þrátt fyrir góðan ásetning lækn-
isins. Þar með er ekki sagt að
læknum beri að sóa fé úr trygg-
ingasjóðum heldur eingöngu að
tryggingaaðilar verði að beita
öðrum úrræðum en hliðvörðum
til þess að ná fjárhagslegum
markmiðum sínum.
Reglugerð nr. 82/1995 um til-
vísanaskyldu (10) byggði á
þeirri hugmyndafræði, að heim-
ilislæknar, sem flestir starfa á
ríkisreknum stöðvum, skyldu fá
hlutverk hliðvarða, sem sé að
stýra ferli sjúklinga um heil-
brigðiskerfið með peningaleg-
um þvingunum. Ljóst var að
þeir gætu persónulega haft fjár-
hagslegan ábata af kerfinu í
formi fleiri heimsókna. Þótt
ráðuneyti heilbrigðismála hafi
staðið fyrir reglugerðinni kom
fram það álit einstakra heimilis-
lækna, að sjúklingar ættu ekki
að hafa óheftan aðgang að nein-
um læknum (innan trygginga-
kerfisins) nema að heimilis-
læknum. Heimilislæknar ættu
að hafa það hlutverk að sinna
flestum nýjum vandamálum og
stjórna því hvort trygginga-
stofnunin myndi greiða fyrir
læknishjálp annarra lækna. Því
var haldið fram, að mikilvægt
hlutverk heimilislækna væri að
takmarka útgjöld ríkissjóðs
með því að hindra ofnotkun
sérfræðiþjónustu eða með öðr-
um orðum að fækka samskipt-
um við aðra lækna en þá sjálfa
(11,12). í yfirlýsingu WONCA,
alþjóðasamtaka heimilislækna,
er umbjóðandahlutverk heimil-
islækna skilgreint þannig að
„heimilislæknirinn sé talsmaður
sjúklingsins gagnvart heilbrigð-
iskerfinu á hvaða stigi þjónustu
sem er ... sem beri að taka fullt
(leturbreyting mín) tillit til hag-
kvæmnisjónarmiða ... en um-
bjóðandahlutverkið taki einnig
til samvinnu við stjórnvöld og
aðra ráðamenn ...“ Síðar segir
að “.... heimilislæknir gegni
lykilhlutverki í nýtingu heil-
brigðisþjónustunnar, sem sé
takmörkunum háð“ (13). Þessi
yfirlýsing er beinlínis ákall til
stjórnvalda að fela heimilis-
læknum stjórnsýslulegt vald;
vald til þess að eyrnamerkja sér
sjúklinga og ráða för þeirra til
annarra lækna. En jafnframt
felst meiriháttar hagsmuna-
árekstur í þessu ákalli í tvennum
skilningi:
1. Læknirinn hefur sjálfur
ábata af því að sjúklingar gangi
til hans.
2. Læknirinn leikur tveimur
skjöldum gagnvart sjúklingnum
sem skapar trúnaðarbrest. Ef
læknir leikur tveimur skjöldum
skapast ástand sem enginn
læknir ætti að kæra sig um og á