Læknablaðið - 15.01.2000, Blaðsíða 49

FRÆÐIGREINAR / DAUÐAHUGTAKIÐ
geng, en áttunarsvörun er óalgeng. Sjúk-
lingarnir tala ekki og þeir hreyfa ekki útlim-
ina í ákveðnum tilgangi. Óeðlilegar hreyfi-
svaranir sjást oft við ertingu.“
„Peir (sjúklingarnir) gretta sig, kyngja
og anda sjálfkrafa. Ljósops- og glærusvar-
anir haldast venjulega. Heilastofninn starf-
ar, en engin merki eru um markverða starf-
semi ofan hnykiltjalds."
„Ég hefi lýst hér skynlausa ástandinu til
þess að geta borið það saman við dauða alls
heilans.“ „Heiladauðir einstaklingar sýna
engin merki starfsemi ofan mænugats. ...
Sjúklingarnir eru í djúpu, óafturkallanlegu
dái og hafa óafturkallanlega misst hæfnina
til þess að anda.“
Skynlausu ástandi má skipta í þrennt:
I fyrsta lagi er meðfætt skynlaust ástand
og dæmi um það eru meðfæddar vanskap-
anir, svo sem það að heilann vantar alveg,
heilaleysi (anencephaly).
I öðru lagi er form hrörnunar og efna-
skiptagalla, þar sem heilaskemmdin byrjar
hægt og fer hægt fram. Dæmi um slíkt eru
lokastig Alzheimerssjúkdóms og efna-
skiptasjúkdómar á bamsaldri.
I þriðja og síðasta lagi er svo brátt skyn-
laust ástand. Pað upphefst þegar „byrjun
heilaskaðans er skyndileg og áverkinn
alvarlegur, svo sem í heilaáverka eða þegar
blóðþurrð verður vegna skyndilegrar önd-
unarbilunar ... Skynlaust ástand telst við-
varandi ef bráða formið stendur lengur en í
mánuð og varanlegt þegar ástandinu verður
ekki við snúið“ (18).
Þá er komið að því að fjalla um það,
þegar bráða formið verður varanlegt. Til
þess að bregða upp mynd af því, getum við
stuðst við svonefnt Quinlan-mál:
I apríl 1975 var Karen Ann Quinlan, sem
þá var tvítug, flutt á bráðamóttöku Newton
Memorial Hospital í New Jersey. Hún var í
dái og allt benti til þess, að það væri af
völdum neyzlu áfengis og lyfja, sem bældu
heilastafsemi hennar. Öndun hennar hafði
stöðvast, en hún var lífguð á ný og tengd
öndunarvél. Þegar tæpt ár var liðið, án þess
að Karen Ann sýndi nein batamerki, kröfð-
ust foreldrar hennar þess að læknamir fjar-
lægðu öndunarvélina og leyfðu henni að
deyja. Læknarnir neituðu, enda óttuðust
þeir að verða lögsóttir fyrir vikið. Málið fór
í gegnum réttarkerfið og endaði í hæstarétti
fylkisins. í marz 1976 komust dómararnir
að þeirri niðurstöðu, að fengi Karen Ann
„fyrir kraftaverk ráð og rænu á ný“ og
„skynjaði óafturkallanlegt ástand sitt“, gæti
hún í raun ákveðið að láta hætta að nota
öndunarbúnaðinn, jafnvel þó i því fælist að
það leiddi hana til dauða. Dómararnir
ákváðu, að viðeigandi væri að foreldrarnir
færu með réttindi hennar og sögðu síðan, að
ástand sjúklingsins væri á engan hátt þann-
ig, að neinar knýjandi ástæður væru til þess
að neyða Karen Ann „til þess að þola það
sem óbærilegt er, að lifa í skynlausu ástandi“
hugsanlega um nokkurra mánaða skeið, án
þess að nokkrar raunverulegar líkur væru á
því „að hún geti snúið aftur til neins sem lík-
ist hugrænu eða vitrænu lífi“ (19). Karen
Ann Quinlan var smátt og smátt vanin af
öndunarvélinni og öllum að óvörum byrjaði
hún að anda sjálfkrafa. Hún lifði áfram í
varanlegu skynlausu ástandi í meira en níu
ár og dó í júní 1985.
Heiladauði og varanlegt skynlaust
ástand
í upphafi þessarar greinar vitnaði ég í skil-
greiningu á dauðanum í skýrslu (1) Presi-
dent’s Commission for the Study of Ethical
Problems in Medicine and Biomedical and
Behavioural Research, sem út kom 1981. í
skýrslu nefndarinnar er sett fram sú niður-
staða, að dauðinn sé óskipt fyrirbæri, sem
hægt sé að sýna fram á annað hvort á þeim
grunni, að hjartsláttur og öndun séu óaftur-
kallanlega hætt eða að allri heilastarfsemi
sé endanlega lokið.
Hins vegar kom fram í skýrslunni, að
nokkrir heimspekingar hefðu talað fyrir
þeirri skoðun, að skilgreining á grunni
„æðri heilastarfsemi“ væri samkvæmt kenn-
ingunni betur sannfærandi. Einn þeirra sem
í nefndinni var, lífsiðfræðingurinn Albert R.
Jonsen, minnist þess í bók sinni, The Birth
of Bioethics, að „við vorum þess mjög með-
vita, að slík skilgreining yrði byltingar-
kennd. þar sem samkvæmt henni yrði fjöldi
mannvera, sem hefðu óskerta líffærastarf-
semi og önduðu sjálfkrafa, eigi að síður
flokkaðar „dauðar“, þannig að annað hvort
yrði þeim fargað eða þær yrðu háðar þeim
nytjasjónarmiðum, sem höfðu verið að
angra Hans Jonas“ (11).
Jonsen vísar hér tii þess sem Hans Jonas
skrifaði árið 1969, að jafnvel þó svo að hann
væri sammála fyrri grunnforsendu Harvard-
skýrslunnar, nefnilega því að meðvitundar-
lausum sjúklingum yrði leyft að deyja, þá
væri hann afar ósammála seinni forsend-
unni, að varanlega meðvitundarlausum
sjúklingum verði skipað í flokk hinna
dauðu, í því skyni að hægt verði að taka úr
þeim líffæri til flutnings í aðra mannveru
(20). Hér má bæta við orðum Paul Ramsey:
„Lögmál hinnar æðstu hollustu við sjúk-
linginn verður bezt tryggt, ef hvorki aðferð-
irnar við að staðfesta dauðann, né úrskurð-
urinn um það að mannvera sé látin, eru
brengluð af tilvísun í nauðsyn þess að ein-
hver annar þurfi á líffærum að halda" (21).
I dag er haldið fram tveimur heimspeki-
legum viðhorfum um það, hvað það tákni
að vera látinn, að því er varðar starfsemi
heilans eða heilastofnsins.
Annars vegar er sú skoðun uppi, sem
ekki á sér stoð í lögum nokkurs staðar í
heiminum, að úrskurða eigi mannveru
látna, þegar æðri heilastarfsemi er óaftur-
kallanlega hætt. Þetta hefir verið kallað
„vitsmunadauði“, en í rauninni er hér verið
að tala um skynlaust ástand. Sjúklingurinn
er ekki í dái, vegna þess að heilastofninn
starfar. Sjúklingurinn fer í gegnum tímabil
svefns og vöku, þó svo að hann sýni aldrei
nein merki meðvitundar eða skynjunar,
hann hreyfir sig ekki, á ekki samskipti við
umhverfi sitt og er í raun í því ástandi, sem
hefir verið kallað „vaka án hugsunar“ (18).
Ólíkt því sem er í heiladauða, þar sem
meinafræðilegar breytingar og atburðarás
eru hlutfallslega einsleit, eru breytingarnar í
skynlausu ástandi mismunandi eftir því
hverjar orsakir meðvitundarleysisins eru.
Fjölmörg samtök og stofnanir um heim all-
an hafa sett fram sértæk, læknisfræðileg
skilmerki fyrir heiladauða, en á hinn bóginn
hafa engin slík skilmerki verið sett fyrir
greiningu á skynlausu ástandi. Mér finnst
það harla ólíklegt, svo ekki sé dýpra tekið í
árinni, að nein slík skilmerki, jafn sértæk og
þau sem til eru fyrir heiladauðann, verði
sett á næstunni, af þeim ástæðum sem þegar
hafa verið nefndar. Þar að auki kemur það
til, að venjulega er hægt að slá föstu innan
nokkurra klukkustunda að ástand sé óaft-
urkallanlegt og um heiladauða sé að'ræða,
en hins vegar geta liðið mánuðir áður en
hægt er að staðfesta varanlegt skynlaust
ástand.
Hin heimspekilega afstaðan er sú, að
mannvera er talin látin sé heilastofninn
óstarfhæfur, hvað þá heldur ef hjarninn er
einnig ónýtur. Með tæknilegu skilmerkjun-
um, sem lýst var hér á undan, má segja fyrir
um það, að um óafturkallanlegt langvar-
andi dá sé að ræða. Læknastéttin hefir við-
urkennt taugasjúkdómafræðilegt heilkenni
heiladauða og klíníska einingu heilastofns-
dauða, vegna þess að greining þeirra er
Læknablaðið 2000/86 43