Læknablaðið - 15.03.2002, Síða 10

FRÆÐIGREINAR / RITSTJÓRNARGREIN
Á sjötíu ára afmæli gildandi réttarskipunar er
kominn tími til að staldra við og íhuga hvort endur-
skoðunar sé þörf. Forsendur eru að vísu allt aðrar en
fyrr á tímum þar sem skortur á „hefðbundnum" úr-
ræðum hefur vafalaust verið drifkraftur hinna „óhefð-
bundnu lækninga“. Nú eru aðrir tímar. Óhefðbundin
lækningaúrræði hafa sífellt orðið meira áberandi á
undanförnum árum og ljóst að sjúklingar reyna í
auknum mæli ný meðferðarúrræði. Grasalækningar
og smáskammtalækningar eru ekki nýjar af nálinni
hér á landi. Það á hins vegar frekar við um nálastung-
ur, lið- og beinskekkjulækningar, heilun, höfuðbeina-
og spjaldhryggjarmeðferð og jóga, svo eitthvað sé
upp talið. Óraunhæft er að ætla sér að hindra tilkomu
allra nýrra meðferðarúrræða þó þau teljist til hinna
óhefðbundnu.
Frelsi er hugtak sem á mjög upp á pallborðið um
þessar mundir. Þar með frelsi sjúklinga til að velja sér
meðferð. En það er ekki nægjanlegt að yfirvöld láti
málin afskiptalaus. Áhrif og ávinningur af setningu
reglna um þetta efni eru margvísleg og að ýmsu leyti
ótvíræð. Starfsemi þessi yrði frekar sýnileg en ekki er
óvarlegt að fullyrða að núna séu þessar lækningar að
miklu leyti stundaðar sem svört atvinnustarfsemi.
Frekari grundvöllur fyrir eftirliti yfirvalda fæst með
setningu reglna. Það styrkir möguleika stjórnvalda á
að skilja á milli vandaðra og óvandaðra vinnubragða
og taka frekar á fúskurum sem hættulegir geta reynst
almannaheill.
Sagan kennir okkur að margvísleg sjónarmið hafa
verið uppi um óhefðbundin lækningaúrræði. Svo
mun áfram verða. í seinni tíð hafa leikreglurnar í
samfélaginu orðið óljósari um þessi mál og þarfnast
því endurskoðunar. Að því munu koma sem fyrr: al-
menningur, löggjafinn, framkvæmdavaldið, „skottu-
læknarnir“ og síðast en ekki síst: við læknarnir. Okk-
ur mun verða það farsælast að taka af fullri alvöru
þátt í umræðunni en standa ekki á úreltum lögum og
reglum eins og hundar á roði.
Zytram
Norpharma Forðatöflur; N 02 A X 02 R E Hvcr forðatafla innihcldur: Tramadolum, INN, hýdróklónð, 75 mg, 100 mg, 150 mg eða 200 mg. Forðatöflumar innihalda laktósu og litarefnin títantvíoxíð (E171), indígó karmín (E132) (75 mg forðatöflur),
jámoxíð (E172) (75 mg, 150 mg, 200 mg forðatöflur). Ahcndingar: Til meðferðar á bæði vægum og slæmum verkjum. Skammtar: Skammta skal ákvarða eftir eðli verkja og næmi hvers sjúklings. Ef ekki em gefin önnur fyrirmæli skal gefa
Zytram forðatöflur á eftirfarandi hátt: Forðatöflumar á að gleypa hcilar, óháð máltíðum, með nægjanlegum vökva og ekki má skipta þeim eða tyggja þær. Almennt skal nota lægsta skammt sem gefur nægjanlega verkun. Ekki má gefa stærri dagsskammt
af virka cfninu cn 4(M) mg nema við scrstakar klínískar aðstæður. Ráðlagt cr að auka skammta smám saman hjá sjúklingunum til þess að draga úr tímabundnum aukavcrkunum. Zytram forðatöflur skal nota í eins skamman tíma og unnt cr.
Fullorönir og börn eldri en 12 ára: Skammtar gefnir á 12 klukkustunda fresti. Venjulegur upphafsskammtur er 75 mg forðatafla tvisvar sinnum á dag. Böm: Lyfíð er ekki ætlað bömum yngri en 12 ára. Aldraðir sjúklingar: Yfírleitt þarf ekki að
breyta skömmtun hjá öldruðum sjúklingum (allt að 75 ára aldri) cf ekki er um að ræða skerta lifrar- cða nýmastarfsemi. Hjá eldri sjúklingum (eldri cn 75 ára) getur útskilnaðartíminn verið lengri. Því skal auka bil á milli skammta, ef þörf er á, í
samræmi við þarfir sjúklingsins. Sjúklingar með skerla nýrna- og lifrarstarfsemi eða sem eru í blóðskilun: Notkun Zytram forðataflna er ekki ráðlögð hjá sjúklingum með alvarlega skerta nýma- og/eða lifrarstarfsemi. Hjá sjúklingum með lítillega
skerta nýma- og/eða lifrarstarfsemi má meta hvort auka þarf bil á milli skammta. Frábendingar: Þekkt ofnæmi fyrir tramadóli eða öðmm innihaldsefnum taflnanna, í tengslum við bráða áfengiseitrun, svefnlyf, verkjalyf, ópíóíða eða taugalyf og
hjá sjúklingum scm taka mónóamínóoxídasa hcmla (MAO) eða hafa tekið slík lyf á síðustu 14 dögum. Zytram forðatöflur má ekki nota við afvötnun vegna eiturlyfja. Varnaðarorð og varúðarreglur: Gæta skal sérstakrar varúðar við meðferð
sjúklinga sem eru háðir ópíóíðum, einnig hjá sjúklingum með höfuðáverka, í losti, með litla meðvitund án þekktrar orsakar, með áverka á öndunarstöð eða öndunarstarfsemi svo og með hækkaðan þrýsting innan höfuðkúpu (intrakranial). Gæta skal
vaiýðar við notkun lyfsins hjá sjúklingum sem eru viðkvæmir fyrir ópíötum. Uppköst hafa komið fyrir hjá sjúklingum sem meðhöndlaðir eru með ráðlögðum skömmtum af tramadóli. Áhættan getur aukist ef tramadól skammtamir fara yfír ráðlögð
efri mörk daglegs skammts (400 mg). Auk þess getur tramadól aukið hættuna á krömpum hjá sjúklingum sem taka önnur lyf sem lækka krampaþröskuldinn (sjá „Milliverkanir"). Flogaveikisjúklinga og sjúklinga með tilhneigingu til krampa skal
aðeins meðhöndla í undantekningartilvikum mcð Zytram forðatöflum. Tramadól hefur væg ávanabindandi áhrif. Við langvarandi notkun getur þol, sálræn og líkamleg fíkn myndast. Hjá sjúklingum með tilhneigingu til lyfjamisnotkunar eða lyfjafíklar
skal einungis gcfa Zytram forðatöflur í skamman tíma í senn og undir nákvæmu eftirliti læknis. Tramadól er ekki hentugt sem uppbótarlyf við ópíóíðfíkn. Þrátt fyrir að tramadól sé ópíófðagónisti dregur það ekki úr fráhvarfseinkennum morfíns.
Milliverkanir: Zytram forðatöflur skal ckki gefa samtímis MAO-hemlum. Samtímis gjöf annarra lyfja sem hafa slævandi áhrif á miðtaugakerfið, þar með talið áfengi, getur aukið áhrifin á miðtaugakerfið. Niðurstöður rannsókna á verkunarhætti
lyfsins hafa hingað til sýnt að samtímis eða fyrri gjöf címetidíns (ensímhcmill) leiðir lfklcga ekki til milliverkana sem hafa klfnfska þýðingu. Samtímis eða fyrri gjöf karbamazepíns (ensímörvandi) getur minnkað vcrkjastillandi áhrif og stytt
verkunartímann. Tramadól á ekki að nota mcð lyfjum sem hafa blandaða agónista/antagónista verkun (t.d. búprenorfín, nalbúfín, pentazikín) þar sem verkjastillandi áhrif tramadóls geta fræðilega minnkað í slíkum tilvikuin. Tramadól getur örvað
og aukið hættuna á krömpum við samtímis gjöf sérhæfðra blokkara á serótónín endurupptöku, þríhringlaga þunglyndislyfja, taugalyfja og annara lyfja sem lækka krampaþröskuld. Onnur lyf sem hemja CYP3A4 t.d. ketókónazól og erýthrómýcín
gcta hindrað umbrot tramadóls (N-demctýlcring), eins og sennilcga einnig umbrot virka O-demetýleraða umbrotsefnisins. Klínísk þýðing þessarar milliverkunar er ekki þckkt. Meðganga: Dýratilraunir með tramadóli hafa sýnt fram á að gjöf mjög
stórra skammta hafði áhrif á líffæraþroska, bcinmyndun og lífslfkur nýbura. Engin vansköpunarmyndandi áhrif hafa sést. Tramadól fer yfir fylgju. Reynsla af notkun lyfsins hjá þunguðum konum er takmörkuð. Þess vegna eiga þungaðar konur
ekki að nota Zytram forðatöflur. Tramadól, gefið fyrir eða í fæðingu, hefur ekki áhrif á samdráttargetu legsins. Tramadól getur valdið breytingum á öndunartíðni nýbura. Þetta hefur yfirleitt ekki klíníska þýðingu. Um 0,1 % af gefnum skammti
skilst út í móðurmjólk. Ekki er mælt með notkun lyfsins við brjóstagjöf. Eftir einn einstakan skammt þarf yfirleitt ekki að hætta bijóstagjöf. Akstur: Jafnvel við venjulega skammta geta Zytram forðatöflumar skert viðbragðsflýti. Þetta skal hafa í
huga t.d. við akstur og stjómun véla. Þctta á cinkum við ef tckin eru önnur lyf samhliða scm hafa áhrif á miðtaugakcrfi. Aukaverkanir: Algengar aukaverkanir (> 10 %) cru ógleði og svimi. Öðru hvciju (1-10%) koma fram uppköst, hægðatregða,
svitnun, munnþurrkur, höfuðverkur og sljóleiki. I sjaldgæfum tilvikum (<1%) geta komið fram áhrif á hjarta- og æðakerfi (hjartsláttarónot, hraðtaktur, réttstöðuþrýstingsfall eða blóðþrýstjngsfall). Þessi áhrif koma einkum fram í tengslum við gjöf
lyfsins í æð og hjá sjúklingum sem em undir líkamlegu^álagi. Óglcði, crting í meltingarvegi (þrýstingstilfinning í maga, uppþemba) og áhrif á húð (t.d. kláði og útbrot) geta komið fram. í mjög sjaldgæfum tilvikum (<0,1%) hefur skert hreyfigcta,
breytingar á matarlyst og truflanir í blóðstreymi sést. Ymsar sálrænar aukaverkanir geta í mjög sjaldgæfum tilvikum komið fram eftir gjöf Zytram. Hversu alvarlegar þær eru og hvemig þær koma fram er mismunandi á milli einstaklinga (háð
persónuleika og meðferðarlengd). Hér má nefna breytingar í skapgerð (venjulega gleði; stundum vanlíðan), breytingar í atorku (venjulega minnkun, stundum aukning) og breytingar á skilvitlegri starfsemi og skynjunar hæfileika (t.d. geta tekið
ákvarðanir, skilningur). Ofnæmi (t.d. andnauð, berkjukrampar, blásturshljóð, ofsabjúgur) og ofnæmislosti getur myndast f örfáum tilvikum. Krampar sem líkjast flogaveiki hafa örsjaldan sést. Þetta kom yfirleitt fram eftir stóra skammta af tramadóli
og samtímis mcðhöndlun mcð lyfjum scm lækka krampaþröskuld cða framkalla krampa í hcila (t.d. þunglyndislyf og taugalyO- Hækkaður blóðþrýstingur og hægataktur hafa örsjaldan komið fram. Öndunarslæving gctur orðið, ef farið cr vcrulcga
yfir ráðlagða skammta og önnur lyf scm hafa áhrif á miðtaugakerfi gefin samU'mis. Lyfið gctur verið ávanabindandi. Fráhvaifseinkenni, svipuð þcim sem koma fram við ópíata afvöuiun, geta komið fram á eftirfarandi hátt: æsingur, kvíði, taugaveiklun,
svefnleysi, sjúkleg hreyfingarþörf, skjálfti og truflanir í meltingarvegi. Ofskömmtun og citranir: Einkenni: í aðalatriðum má við tramadóleitrun búast við svipuðum einkennum og eftir önnur verkjastillandi lyf (ópíóíðar) sem hafa áhrif á miðtaugakerfi.
Þar á meðal cru cinkum Ijósopsþrenging, uppköst, blóðþrýstingsfall, truflanir á meðvitund/dá, krampar og öndunarerfiðleikar/-öndunarstopp. Meðferð: Veita skal skyndihjálp, háð einkennum, til þess að halda öndunarveginum opnum (ásvelging
(aspiration)), viðhalda öndun og blóðstreymi. Tæma skal magann með því að kalla fram uppköst (ef sjúklingur er með meðvitund) eða magaskolun. Mótefni gegn öndunarslævingu er naloxón. Naloxón hafði engin áhrif á laampa í dýratilraunum. I
slíkum tilvikum skal gefa díazepam í æð. Brotthvarf tramadóls úr blóði við blóðskilun eða blóðsíun er óverulegt. Þess vegna nægir blóðskilun eða blóðsíun ekki eingöngu við meðhöndlun á bráðri eitrun vegna Zytram forðataflna. Lyfhrif: Tramadól
er ópíóíðverkjalyf með áhrif á miðtaugakcrfi. Það er ósérhæfður hrcinn p-, ð- og K-ópíóíðviðtakaörvi með meiri sækni í p-viðtaka. Aðrir verkunarhættir sem stuðla að verkjastillandi áhrifum lyfsins er hindrun á endurupptöku noradrenalíns í taugaenda
og aukning á losun serótóníns. Tramadól hcfur hóstastillandi áhrif. Andstætt morfíni hafa verkjastillandi skammtar af tramadóli engin öndunarslævandi áhrif á breiðu lækningalegu bili. Áhrif á magahreyfingar koma heldur ekki fram. Áhrifin á
hjarta- og æðakcrfið cru óveruleg. Virkni tramadóls er 1/10 til 1/6 af virkni morfíns. Lyfjahvörf: Yfir 90% af Zytram forðatöflum frásogast eftir inntöku. Algert (absolute) aðgengi er um 70% og er óháð samtímis fæðuneyslu. Tramadól hefur
mikla sækni í vefi (Vd._ = 203 ± 401) og prótcinbinding í blóði cr um 20%. Eftir gjöf 75 mg forðataflna næst 80 ng/ml hámarksþéttni (Cmax) að meðaltali með meðalgildi tmax um 5 klukkustundir (3-7 klst.). Tramadól fcr yfir blóð-heila-þröskuldinn
og yfir fylgju. Mjög lítið magn af efninu og O-desmetýlafleiðu þcss finnst í bijóstamjólk (0,1 % efnis og 0,02 % afleiðu af gefnum skammti). Helmingunartími fyrir tramadól er um það bil 6 klukkustundir og fyrir Zytram forðatöflur er hann um 16
klukkustundir vegna lengra frásogs. Hjá sjúklingum sem eru eldri en 75 ára getur helmingunartíminn lengst um um það bil 40%. I mönnum umbrotnar tramadól að mestu leyti með N- og O-demetýleringu ásamt samtengingu O-demetýleringsefnanna
við glúkúrónsýru. Aðeins O-desmetýltramadól hefur lyfjafræðilega virkni. Það er mikill munur á milli einstaklinga á magni ýmissa umbrotsefna sem myndast. Hingað til hafa 11 umbrotsefni greinst í þvagi. Dýratilraunir hafa sýnt að O-desmetýltramadól
er 2-4 sinnum mcira virkt en upphafsefnið. Hclmingunartími þess (sex heilbrigðir sjálfboðaliðar) er um 7,9 klukkustundir (innan bilsins 5,4-9,6 klst.) og er um það bil sá sami og fyrir tramadól. Tramadól og umbrotsefni þess útskiljast næstum
algerlega um nýrun. Uppsafnaður útskilnaður með þvagi er um 90% af hcildar gcislavirkni af gcfnum skammti. Við skcrta lifrar- eða nýmastarfsemi getur helmingunartíminn lengst nokkuð. Hjá sjúklingum með skorpulifur hafa sést helmingunartímar
um 13,3 ± 4,9 klst.(tramadól) og 18,5 ± 9,4 klst. (O-desmetýltramadól), í sérstökum tilvikum 22,3 og 36 klst. Hjá sjúklingum mcð skerta nýmastarfsemi (kreatínín klerans < 5 ml/mín) vom gildin 11 ±3,2 klst. og 16,9 ± 3 klst., í sérstöku tilfelli
19,5 og 43,2 klst. Lyfjahvörf eru línulcg innan lækningalegra skammta. Sambandið á milli blóðþéttninnar og verkjastillandi áhrifa er skammtaháð en breytist talsvert í einstaka tilvikum. Áhrif nást yfirleitt við 100 - 300 ng/ml blóðþéttni.
Utlit: Forðatöfiur 150 mg: Ljósappelsínugular, kringlóttar, tvfkúptar, þvermál 9,5 mm. Forðatöfiur 200 mg: Ferskjulitar, kringlóttar, tvíkúptar, þvermál 9,5 mm Pakkningar og verð (desember 2001): Forðatöflur 75 mg: 56 stk. Kr. 3606,- Forðatöfiur
100 mg: 56 stk. Kr. 4602.-, Forðatöflur 150 mg: 56 stk. Kr. 6206.- Forðatöfiur 200 mg: 56 stk. Kr. 7992.- Greiðslufyrirkomulag: EIli- og örorkulífeyrisþegar grciða að hámarki 1250 krónur fyrir lyfið og aðrir að hámarki 4500 krónur.
186 Læknablaðið 2002/88