Læknablaðið - 15.09.2002, Blaðsíða 14

FRÆÐIGREINAR / SVÆFINGALÆKNINGAR
né notkun fullkomins taugaörva fækkaði marktækt
sjúklingum með minnkaðan vöðvastyrk eftir svæfingu
en þó teljum við ástæðu til að mæla áfram með vökt-
un vöðvaslökunar, ekki síst við svæfingar áhættusjúk-
linga og í löngum aðgerðum. Ttl þessa hefur verið
talið að 70% TOF-hlutfall nægði til þess að sjúkling-
urinn hefði nægilegan vöðastyrk í lok svæfingar. Ný-
leg rannsókn bendir hins vegar til þess að TOF-hlut-
fall þurfi að vera að minnsta kosti 85% til að fyrir-
byggja eftirstöðvar vöðvaslökunar. Frekari rannsókna
er þörf þar sem markmiðið væri hærra TOF-hlutfall.
Inngangur
Vöðvaslakandi lyf eru nauðsynleg við nútímasvæf-
ingar en þau eru vandmeðfarin. Fylgjast verður vel
með áhrifum þeirra meðan á skurðaðgerð stendur og
einnig fyrstu klukkustundir eftir að aðgerð lýkur. Þau
eru gefin í byrjun svæfingar og verkun þeirra viðhald-
ið eftir því sem þörf krefur en vöðvaslökun á að vera
yfirstaðin þegar sjúklingur er vakinn og barkarenna
fjarlægð. Til að hemja verkun vöðvaslakandi lyfja er
gefið lyfið neostigmín í lok svæfingar en áhrif þess
eru háð magni vöðvaslakandi lyfs í líkamanum. Ef
áhrif vöðvaslakandi lyfja eru enn til staðar að svæf-
ingu lokinni er hætta á að mikilvægir vöðvar í efri
loftvegum geti verið veiklaðir og erfiðleikar skapist
við að halda loftvegum opnum og hreinum (1).
Ásamt svæfingaráhrifum getur þetta því leitt til önd-
unarerfiðleika auk þess sem magainnihald getur
komist í loftvegi ef sjúklingur kastar upp þar sem
varnarviðbrögð í koki eru veikluð. Sýnt hefur verið
fram á aukna tíðni samfalls og sýkinga í lungum
fyrstu vikuna eftir svæfingu hjá sjúklingum sem eru
undir áhrifum langvirkra vöðvaslakandi lyfja eftir
svæfingu (2). Máttleysistilfinningin sem þessu fylgir
er einnig mjög óþægileg fyrir vakandi sjúklinga.
Rannsókn, sem gerð var á tíðni eftirstöðva vöðva-
slökunar á Sjúkrahúsi Reykjavíkur árið 1997 af sömu
rannsóknaraðilum og nú, sýndi að tíðnin var 17% (3)
sem er svipað eða jafnvel minna en sýnt hefur verið
fram á við erlendar rannsóknir (20-40 % tilfella) (4-7).
Aukin notkun stuttverkandi lyfja hefur lækkað
tíðnina en ekki komið í veg fyrir að vöðvaslökun
dragist á langinn (7,8). Mælt hefur verið með vöktun
vöðvaslökunar með taugaörva meðan á svæfingu
stendur en það felst í að gefa væg rafstuð yfir úlnar-
taug við úlnlið eftir ákveðnu mynstri sem kallað hefur
verið „fjögur í röð“ eða train-of-four (TOF) og meta
hreyfingar þumalfingurs í kjölfarið. Ekki hefur tekist
að sýna fram á minni tíðni eftirstöðva vöðvaslökunar
þegar notuð er einföld taugaörvun og viðbragðið met-
ið sjónrænt (9). Á seinni árum hafa komið á markað
fullkomnari taugaörvar þar sem viðbragðið við
taugaörvuninni er metið með meiri nákvæmni en
áður. Með þessari tækni er hægt að mæla svokallað
TOF-hlutfall sem gefur betri upplýsingar um vöðva-
slökunina (10). Tilgangur þessarar rannsóknar var að
kanna hvort hægt væri að koma í veg fyrir vöðva-
slappleika eftir svæfingu með hjálp fullkominna tauga-
örva þar sem markmiðið væri TOF-hlutfall >70% en
ekki hafði verið sýnt fram á það þegar farið var af
stað með rannsókn þessa árið 1997. Ný rannsókn sem
gerð var í Danmörku og birt var í febrúar 2002 (11)
sýndi að með notkun taugaörva með TOF-hlutfalli
80% lækkaði marktækt vöðvaslökun eftir svæfingu.
Efniviöur og aðferðir
Valdir voru af handahófi 80 sjúklingar á Sjúkrahúsi
Reykjavíkur (nú Landspítali Fossvogi) sem áttu að
gangast undir brottnám gallblöðru með kviðsjá eða
brjósklosaðgerð á baki en við þær aðgerðir eru notuð
vöðvaslakandi lyf. Vísindasiðanefnd sjúkrahússins
samþykkti rannsóknina. Fyrir aðgerð var fengið sam-
þykki sjúklinganna fyrir þátttöku í rannsókninni og
mældur handstyrkur þeirra með mæli af gerðinni
Martin vigorimeter® (Chattanooga, England). Allir
tilheyrðu sjúklingarnir ASA-áhættuflokki I eða II
(sjúklingaflokkun American Society of Anesthesio-
logists) (12). Enginn sjúklinganna var alvarlega veik-
ur og enginn neytti lyfja sem gætu haft áhrif á niður-
stöður rannsóknarinnar. Ekki var heldur saga um
vöðva- eða taugasjúkdóma. Sjúklingunum var skipt á
tilviljanakenndan hátt þannig að 40 þeirra voru vakt-
aðir með taugaörva en hjá hinum 40 var stuðst við
klínísk einkenni (eigin öndun, hósta, aukinn öndun-
arþrýsting og vöðvahreyfingar) til mats á vöðvaslök-
un. Aftur var hópunum skipt upp á tilviljanakenndan
hátt þannig að í hvorum hópnum fengu 20 sjúklingar
vöðvaslakandi lyfið vecúróníum sem hefur miðlungs-
langa verkun (20-40 mín), hinir 20 fengu lyfið pan-
cúróníum sem hefur langa verkun (40-60 mínútur).
Lyfjaforgjöf var samkvæmt venju á svæfingadeild og
svæfing var framkvæmd á venjubundinn hátt. Leyfð
var notkun súxametoníums við ísetningu barkarennu
ef þess var óskað. Svæfingu var síðan viðhaldið með
innöndunarlyfjunum ísofluran eða sevófluran auk
glaðlofts og fentanýls. í lok aðgerðar fengu allir sjúk-
lingar atropín 1 mg og neostigmín 2,5 mg til að vinna
gegn áhrifum vöðvaslökunar.
Taugaörvi af gerðinni TOF-GUARD® (Organon
Teknika) var notaður til vöktunar á vöðvaslökun.
Tækið byggir á mælingu hröðunar á þumalfingri við
taugaertingu. Hröðunamemi er límdur innanvert á
þumalfingurinn og rafskaut límd á húð yfir úlnartaug
við úlnlið. Nemi sem mælir hita húðar er einnig límd-
ur í lófa sjúklings. Á tveimur sekúndum eru gefin
fjögur væg rafstuð í röð (TOF) sem leiða til sam-
svarandi kippa í þumalfingri. Hlutfall fyrsta og fjórða
viðbragðs er síðan metið og það kallast TOF-hlutfall
en það gefur mikilvægustu upplýsingarnar um vöðva-
slökunina. Taugaörvun er síðan endurtekin með 10-
12 sekúndna millibili. Við gjöf afskautandi lyfs (de-
626 Læknablaðið 2002/88