Læknablaðið - 15.12.2005, Page 8

RITSTJÓRNARGREINAR
Horfum á ísjakann allan
Margrét
Árnadóttir
Beneath the surface
Margrét is a senior consultant
at the Division of Nephrology,
Department of Medicine,
Landspitali University
Hospital
margarn @landspitali. is
Höfundur er nýrnasérfræð-
ingur, nýrnadeild lyflækn-
ingasviðs 1, Landspítala.
Með tilkomu skilunarmeðferðar var hægt að
lengja líf sjúklinga með langvarandi alvarlega
nýrnabilun og læknar fóru að fylgjast með áhrifum
hennar á mannslíkamann. Árið 1974 birtist grein
um rannsókn sem sýndi verulega aukinn sjúkleika
og dánartíðni vegna hjarta- og æðasjúkdóma hjá
skilunarsjúklingum (1). Fjöldi rannsókna hefur
sfðan staðfest niðurstöðurnar þannig að enginn
vafi leikur á að hætta skilunarsjúklinga á að fá
hjarta- og æðasjúkdóma er margföld miðað við
aldur og kyn. Málið vakti lengi enga sérstaka
athygli læknastéttarinnar enda skilunarsjúklingar
tiltölulega fáir. Síðustu ár hefur athyglin þó í vax-
andi mæli beinst að tengslum nýrnasjúkdóma og
sj úkdóma í hj arta- og æðakerfi; tengsl sj ást nefnilega
ekki eingöngu hjá sjúklingum með nýrnabilun á
lokastigi heldur miklu fyrr í nýrnabilunarferlinu
(2) og eiga líka við um sjúklinga með albúmínmigu
(3) . Auk þess fer nýrnasjúklingum alls staðar fjölg-
andi. Samkvæmt skilgreiningu National Kidney
Foundation í Bandaríkjunum er um langvinnan
nýrnasjúkdóm (chronic kidney disease) að ræða
ef að baki er að minnsta kosti þriggja mánaða
saga um gallaða formgerð eða starfsemi (til dæmis
albúmínmigu) nýrna og/eða gaukulsíunarhraði er
minni en 60 ml/mín/l,73m2 (4). Til samanburðar
má nefna að gaukulsíunarhraði heilbrigðs þrítugs
manns er 100-120 ml/mín/l,73m2 en fer lækkandi
með aldrinum. Nýleg bandarísk rannsókn sýndi
að meðal 1.120.295 fullorðinna einstaklinga var
hlutfallsleg hætta á hjarta- og æðasjúkdómum
1,4 meðal þeirra sem höfðu áætlaðan gaukul-
síunarhraða 45-59 ml/mín/l,73m2 miðað við þá sem
höfðu eðlilega nýrnastarfsemi. Flættan fór vaxandi
með versnandi nýrnastarfsemi og var orðin 3,4
meðal þeirra sem höfðu gaukulsíunarhraða undir
15 ml/mín/l,73m2 (2). Þýðing þessara talna verður
ljós þegar tillit er tekið til algengis langvinnra
nýrnasjúkdóma sem samkvæmt nýbirtri íslenskri
rannsókn hrjá 12,5% íslenskra kvenna og 7%
íslenskra karla (5). Höfundar benda á mögulega
skekkjuvalda og vel getur verið um ofmat að
ræða. Ekki er þó ástæða til að ætla annað en að
fjöldi íslendinga með langvinnan nýrnasjúkdóm
hlaupi á tugþúsundum. Hjarta- og æðasjúkdómar
skilunarsjúklinga eru þannig aðeins toppurinn á
stórum ísjaka.
Nýrnabilun er eitrun sem truflar starfsemi lík-
amans á marga vegu. Beint eða óbeint veldur hún
hraðgengri æðakölkun, hjartabilun og hjartslátt-
artruflunum. Fjölmargar rannsóknir hafa beinst
að áhættuþáttum hjarta- og æðasjúkdóma hjá
nýrnasjúkum. Þær sýna að klassískir áhættuþættir
eins og háþrýstingur, sykursýki og blóðfitu-
brenglun geta ekki einir sér útskýrt vandann þó
þeir séu algengir meðal nýrnasjúkra. Aðrir þættir,
svo sem bólga, blóðskortur, stækkaður og stífur
vinstri slegill, ofstarfsemi kalkkirtla og skert
starfsemi æðaþels, koma við sögu. Ekki er unnt
að gera í stuttu máli grein fyrir þeim fjölmörgu
þáttum sem taldir eru spila saman í þessum flóknu
ferlum. Mest vitneskja kemur frá rannsóknum
á þeim sem hafa lengst gengna nýrnabilun,
það er skilunarsjúklingum. Margir sannanlegir
áhættuþættir eða þættir sem taldir eru valda áhættu
hafa þó komið í ljós snemma í nýrnabilunarferlinu
og versna eftir því sem á líður líkt og hættan á
klínískum hjarta- og æðasjúkdómi.
Erfitt er að afla þekkingar á gagnsemi fyrir-
byggjandi meðferðar gegn hjarta- og æðasjúk-
dómum fyrir nýrnasjúklinga. Ekki er hægt að
ganga út frá því sem vísu að meðferð sem dugar
nýrnahraustum gagnist líka nýrnasjúkum. Því þarf
að gera stórar og vandaðar langtímarannsóknir á
hverju lyfi fyrir sig hjá þessum sjúklingahópi. Að
auki þarf að rannsaka áhrif lyfjanna á mismun-
andi stigum nýrnasjúkdómsins. Oumdeilt er þó
að meðhöndla skuli háþrýsting og sykursýki eins
vel og kostur er og hvetja til hreyfingar og reyk-
leysis. Acetýlsalisýlsýra og beta-blokkar virðast
gera svipað gagn hjá nýrnasjúkum og öðrum (6)
og ACE-blokkar draga að jafnaði um 40% úr
albúmínmigu (7). Hins vegar sýndi nýbirt þýsk
rannsókn á sykursjúkum blóðskilunarsjúklingum,
4D-rannsóknin, engan mun á sjúkleika og dauða
vegna hjarta- og æðasjúkdóma milli þeirra sem
voru meðhöndlaðir með simvastatíni 20 mg á dag
og þeirra sem fengu lyfleysu (8). Þessar niðurstöð-
ur styðja kenningar um að æðasjúkdómur nýrnabil-
aðra sé öðruvísi en æðakölkun (atherosclerosis)
nýrnahraustra. Rannsakendur töldu of seint að
meðhöndla þegar nýrnabilun er komin á lokastig,
það þurfi að byrja miklu fyrr (8). Síðasta orðið er
reyndar ekki sagt um statínmeðferð nýrnabilaðra
því tvær stórar rannsóknir eru í gangi og búist við
niðurstöðum innan fárra ára.
Komið hefur í ljós að nýrnasjúklingar fá síður
viðeigandi forvarnir gegn hjarta- og æðasjúk-
904 Læknablaðið 2005/91