Læknablaðið - 15.05.2007, Blaðsíða 26

FRÆÐIGREINAR / LOFTBRJÓST
fram að hér er eingöngu um að ræða endurtekin
loftbrjóst sem kröfðust enduraðgerðar, en minni
síðkomnum loftbrjóstum sem ekki kröfðust sér-
stakrar meðferðar eða meðferðar með brjósthols-
kera var sleppt.
Tíðni enduraðgerða er sambærileg við erlendar
rannsóknir hvað varðar opnu aðgerðirnar en yf-
irleitt er tíðnin helmingi lægri en eftir aðgerðir
framkvæmdar með brjóstholssjá (14,16-18). í þess-
um sömu rannsóknum er tíðni enduraðgerða eftir
brjóstholsspeglunaraðgerðir oftast á bilinu 3-6%
(tafla VI). Okkar tíðnitölur (7,5%) eru því heldur
í hærri kantinum, einnig samanborið við sænsku
rannsóknina sem vitnað var í áður (5,8%) (19). í
þessu sambandi er rétt að taka fram að tíðni end-
uraðgerða er háð því hvaða ábendingar eru hafðar
til hliðsjónar þegar tekin er ákvörðun um hvort
framkvæma eigi enduraðgerð eða ekki. Aðrir
meðferðarkostir koma til greina við endurtekið
loftbrjóst, til dæmis brjóstholskeri sem tengdur er
við sog. Á Landspítala hefur verið stefnan að taka
sjúklingana frekar til enduraðgerðar, enda dugar
meðferð með kera og sogi oft skammt í þessum
tilfellum. Annar valkostur er að sprauta inn efnum
í gegnum kerann sem örva samvaxtamyndun í
fleiðruholi, til dæmis talkúmi. Talkúmi má einn-
ig sprauta inn í fleiðruholið með aðstoð lítillar
brjóstholssjár (medical thoracoscopy) þar sem
sjúklingurinn er vakandi (20). Ókostur við þessi
ertandi efni, og þá ekki síst talkúm, er að þau geta
valdið töluverðum verkjum (21-24), sérstaklega á
fyrsta sólarhringnum. Skurðaðgerð þarf því ekki
að vera meira rask fyrir sjúklinginn en slík með-
ferð. Loks er kostur við skurðaðgerð að hægt er
að greina ástæðuna fyrir loftbrjóstinu, til dæmis
blöðrur eða leka frá heftilínum.
Þegar verið er að bera saman mismunandi
skurðaðgerðir er mikilvægt að sjúklingahóparnir
séu sambærilegir. Slembiröðun (randomization) er
besta leiðin til þess að tryggja að hóparnir séu sem
líkastir. Þessi rannsókn var ekki slembuð. Hins
vegar voru aðgerðirnar framkvæmdar af aðeins sjö
skurðlæknum sem hver um sig framkvæmdi annað
hvort opna aðgerð eða brjóstholsspeglun (með
fáeinum undantekningum). Val á aðgerðartækni
(opin aðgerð vs. speglunaraðgerð) fór því eftir því
hvaða læknir var á vakt hverju sinni þegar sjúkling-
arnir voru lagðir inn. Þetta minnkar svokallaða
valskekkju (selection bias) í sjúklingahópunum
sem verið er að bera saman. Sjúklingahóparnir
reyndust einnig mjög sambærilegir í þessari rann-
sókn, bæði hvað varðar aldur og kyn. Ábendingar
fyrir aðgerð voru einnig sambærilegar þótt reyndar
væru heldur fleiri sjúklingar með lungnasjúkdóm
(SSP) í opna hópnum. Ef eitthvað er eru því fleiri
sjúklingar með alvarlegan lungnasjúkdóm í opna
hópnum þar sem búast má við að tíðni endurtekins
loftbrjósts og viðvarandi loftleka sé hærri.
Annað sem hugsanlega hefði getað haft áhrif á
niðurstöður rannsóknarinnar er ef sjúklingarnir
17 sem snúið var í opna aðgerð hefðu verið taldir
með brjóstholsspeglunarhópnum í stað þess opna.
Þá er fylgt svokallaðri „intention-to-treat“ að-
ferðafræði. Þetta var ekki gert í þessari rannsókn
og þessir 17 sjúklingar breyttu litlu um tölfræði-
legar niðurstöður nema hvað aðgerðartími fyrir
opna hópinn lengdist lítillega.
Athyglisvert er að hlutfall sjúklinga með
lungnasjúkdóm er mjög lágt í þessari rannsókn
(5,6%) samanborið við svipaðar rannsóknir
erlendis þar sem hlutfall þessara sjúklinga er í
kringum 20-30% (3,4). Skýring á þessu liggur ekki
fyrir. Nýgengi alvarlegra lungnasjúkdóma er ekki
ljóst hér á landi, enda þótt vitað sé að reykingar
eru ekki jafn algengar hér og víða erlendis (25). Að
öðru leyti voru ábendingar skurðaðgerða í þessari
rannsókn sambærilegar við aðrar rannsóknir (4,
7,8).
Há tíðni enduraðgerða eftir brjóstholsspegl-
un er áhyggjuefni og getur haft þýðingu þegar
velja á aðgerð, til dæmis hjá sjúklingum þar sem
endurtekin loftbrjóst eru mjög óæskileg (svo
sem hjá flugmönnum og köfurum) eða hættuleg
(sjúklingar með alvarlegan lungnasjúkdóm). Það
er þó ekki þar með sagt að brjóstholsspeglunar-
aðgerðir eigi ekki rétt á sér. Þessar aðgerðir eru
yfirleitt taldar þægilegri fyrir sjúklingana þar sem
þær valda minni verkjum (14,15) og ör eru minni.
Hvort tveggja hefur stuðlað að því að speglunar-
aðgerðir hafa rutt sér til rúms á síðustu árum á
kostnað hefðbundinna aðgerða. í þessari rann-
sókn var ekki litið sérstaklega á verki eftir aðgerð
eða verkjalyfjanotkun en fjöldi annarra rannsókna
hefur sýnt fram á minni verki og verkjalyfjanotkun
sjúklinga eftir speglunaraðgerðir (14, 15). í nið-
urstöðum okkar sést að sjúklingarnir sem fóru í
brjóstholsspeglun eru komnir heim einum degi
fyrr en sjúklingar eftir opnar aðgerðir. Má því
gera ráð fyrir að þeir séu eitthvað sprækari, en
einn legudagur sparar umtalsvert fé og vegur upp
á móti auknum kostnaði við enduraðgerðir og
lengri aðgerðartíma (20 mín, miðgildi). Má í þessu
sambandi nefna að legudagur á Landspítala kostar
í kringum 72 þúsund krónur (apríl 2007). Einnig
eru til rannsóknir sem sýna að þessir sjúklingar
hafa minni fjarvistir úr vinnu sem skiptir máli bæði
fyrir sjúklinga og vinnuveitendur, enda yfirleitt um
tiltölulega unga einstaklinga að ræða (8,14).
Nokkrar skýringar eru hugsanlegar á hærri
tíðni endurtekins loftbrjósts eftir brjósthols-
speglun. Til dæmis er erfitt að lekaprófa lungað
við aðgerðina en lekapróf er alltaf framkvæmt í
A
410 Læknablaðið 2007/93