Læknablaðið - 15.05.2007, Blaðsíða 36

YFIRLITSGREIN / LOFTBRJÓST
ísetning brjóstholskera
Brjóstholskera er yfirleitt komið fyrir í 4. eða 5. rifjabili fyrir
miðri holhönd. Mikilvægt er að halda sig innan „örugga þrí-
hyrningsins“ sem af afmarkast af þremur vöövum, pectoraíis
major að framan, latissimus dorsi að aftan og þind að neðan
(mynd 8) (74). Einnig er hægt að koma keranum fyrir í 2.
rifjabili undir miðju viðbeini. Áður var þetta algengasta stað-
setningin en nú er mælt með 4. eða 5. rifjabili (75). Ástæðan
er minni hætta á blæðingu (aðallega frá a. thoracica interna)
og að í „örugga þríhyrningnum“ þarf ekki að fara í gegnum
eins þykka vöðva.
Við ísetningu er húðin þrifin með sótthreinunarlausn til
að minnka líkur á sýkingu. Síðan er staðdeyfingu (til dæmis
lidocaini) sprautað í rifjabilið. Mikilvægt er að deyfa fleiðr-
una á innanverðum brjóstvegg en þar er næmt sársaukaskyn.
Auðveldast er að stinga sprautunni beint inn í fleiðruholið
(loft sogast í sprautuna) og bakka henni sfðan í gegnum
brjóstvegg um leið og deyfingu er sprautað í vöðva og mjúk-
vef. Nálinni er alltaf stungið höfuðmegin (ofan) við rifið til að
forðast æðar og taugar. Kerinn er lagður langt inn þannig að
endinn liggi efst í fleiðruholinu.
Keranum er hægt að koma fyrir með opinni aðferð og
með tækni þar sem notast er við spjót (trochar) (45, 75, 76).
Erlendis er víða mælt með opnu aðferðinni (75, 76), sérstak-
lega ef um alvarlega fjöláverka er að ræða og ef lungnamynd
liggur ekki fyrir. Einnig er mælt með henni fyrir lækna sem
hafa takmarkaða reynslu af ísetningu brjóstholskera. Hún
er talin öruggari og minnkar líkur á stunguáverkum á líffæri
í brjóstholinu (til dæmis á hjarta og holæð). Á hinn bóginn
Mynd 9
A og B.
Skematisk
mynd afop-
inni aðferð
við að koma
fyrir brjóst-
holskera.
Mynd 8. „Öruggi þríhyrningurinn" fyrir ísetningu brjóstholskera.
er skurður við opnu aðferðina stærri og ör meira áberandi
(75,77).
Við opna aðferð er gerður lítill húðskurður (3-4 cm) og
æðatöng notuð til að útbúa lítil göng í gegnum brjóstvegg
(mynd 9A). Fingri er stungið gegnum göngin sem gerir kleift
að þreifa eftir yfirborði lungans og leita að samvöxtum í
fleiðruholi (mynd 9B) (75). Því næst er keranum stýrt á rétt-
an stað með því að stinga töng inn í hliðargöt á keranum.
Við hina aðferðina er spjóti komið fyrir inni í keranum
(mynd 10) og því síðan stungið í gegnum í brjóstvegg ofan
við rifbein. Áður hefur verið útbúið gat með æðatöng til að
auðvelda stungu með spjótinu. Annarri hendi er haldið við
spjótsendann og hinni um kerann nálægt brjóstveggnum.
Þannig eru minni líkur til þess að oddhvass spjótsendinn
stingist of djúpt inn í brjóstholið. Spjótsendinn er eingöngu
notaður til að komast í gegnum brjóstvegg og er honum
síðan bakkað nokkra cm. Spjótið er engu að síður hægt að
nota til að stýra keranum á réttan stað í fleiðruholi að því
gefnu að oddhvassa endanum hafi áður verið hnikað nokkra
cm til baka frá enda kerans.
Mynd 10. Yfirlitsmynd af
ísetningu brjóstholskera.
Mikilvœgt er að halda vinstri
hendi þétt að keranum til-
tölulega nálœgt spjótsenda-
num. Með þessu er verið að
fyrirbyggja að spjótið stingist
ofdjúpt og skaði innri líffœri
við ísetninguna.
420 Læknablaðið 2007/93