Læknablaðið - 15.12.2007, Blaðsíða 19

FRÆÐIGREINAR
METÝLFENÍDAT
I ljósi mikillar notkunar metýlfenídats á íslandi
samanborið við mörg lönd Norður-Evrópu má
velta því upp hvort um ofnotkun sé að ræða. Ef
eingöngu er miðað við tíðni ADHD er ljóst að ekki
er um slíkt að ræða. Þess má geta að í skýrslu sem
Dr. Anders Milton og félagar skiluðu íslenskum
heilbrigðisyfirvöldum haustið 2006 töldu þeir sig
ekki geta dregið ályktun að um ofnotkun lyfja
fyrir börn með ADHD væri að ræða á íslandi
(24). Algengi ADHD hefur verið áætlað um 5-10%
meðal barna í almennu þýði (1-4). Mikilvægt er
að undirstrika að lyfjameðferð er ekki nauðsynleg
öllum börnum með ADHD. Niðurstöður þessarar
rannsóknar sýna að heildaralgengi metýlfenídat-
notkunar meðal íslenskra barna var á bilinu 2,2-
2,5% á árunum 2003 til 2006.
I evrópsku leiðbeiningunum er áhersla lögð
á samþætta meðferðaráætlun sem tekur til alls
umhverfis barnsins (17). Jafnframt er fræðsla
fyrir foreldra og kennara talin mjög mikilvæg.
Athyglisverðar niðurstöður komu fram í stórri
rannsókn í Bandaríkjunum, svokallaðaðri MTA
rannsókn, þar sem markmiðið var að bera saman
áhrif ólíkra meðferðarúrræða (25). í ljós kom að
markviss lyfjameðferð hafði mun meiri áhrif hvað
kjarnaeinkenni ADHD varðar samanborið við aðra
meðferð. Með tilliti til annarra einkenna barnanna,
svo sem tilfinninga- og hegðunarerfiðleika, félags-
færni, tengsla við foreldra og frammistöðu í skóla,
var árangur samþættrar meðferðar marktækt
árangursríkari. Þetta styður hlutverk atferlismeð-
ferðar hjá börnum sem hafa fylgiraskanir ADHD
(26). Rannsóknarniðurstöður hafa einnig sýnt að
árangur meðferðar helst lengur hjá börnum sem
hljóta samþætta meðferð (27).
í rannsókninni kemur fram að hluti barna
sem fékk ávísað metýlfenídat árið 2006 leysti ein-
ungis út eina lyfjaávísun (mynd 3). Því er Ijóst
að meðferðin hentar ekki öllum börnum. Þetta
er í samræmi við fyrri niðurstöður sem sýna að
metýlfenídat hefur ekki tilætluð áhrif hjá allt að
30% barna með ADHD (28, 29,30).
Þrátt fyrir að rannsóknir hafi endurtekið sýnt
fram á áhrifamátt örvandi lyfja er þjóðfélags-
umræða um ávanahættu áberandi. Skyldileiki
við fíkniefnin amfetamín og kókaín, hefur eflaust
mikil áhrif, ásamt vanþekkingu á eðli og líf-
fræðilegum orsakaþáttum ADHD. Hins vegar
eru lyfjaáhrif metýlfenídats og þessara fíkniefna
ólík (31). Fáar langtímarannsóknir hafa verið
gerðar á tengslum örvandi lyfjameðferðar og
fíkniefnavanda síðar á ævinni (8). Niðurstöður
benda þó til að börn og unglingar með ADHD sem
hafa verið meðhöndluð með örvandi lyfjum eigi
síður hættu á að ánetjast fíkniefnum á lífsleiðinni
en ómeðhöndluð börn. Wilens og félagar komust
að því með samantekt sex langtímarannsókna
(meta-analysis) að börn sem fengju örvandi
lyfjameðferð við ADHD væru tvisvar sinnum
ólíklegri til að lenda síðar í fíkniefnavanda en
þau börn sem enga lyfjameðferð fengju (32).
Mælt er með að eingöngu barnageðlæknar
eða barnalæknar með sérþekkingu á þroska-
röskunum barna hefji lyfjameðferð en síðar sé
höfð samvinna með heilsugæslu- eða heim-
ilislæknum. Þótt rannsóknin sýni ekki afgerandi
fram á hvar lyfjameðferð barna hefjist hverju
sinni benda niðurstöður til að þessum tilmælum
sé fylgt. Árið 2006 var algengast að barnalæknar
ávísuðu metýlfenídati til barna en síðan heim-
ilislæknar og barna- og unglingageðlæknar.
Takmarkanir rannsóknarinnar eru nokkrar.
í fyrsta lagi eru gögnin fyrir árin árið 2001 og
eftir árið 2002 ekki að fullu sambærileg. Ber að
hafa þetta í huga þegar þróun algengis frá 1989
til 2006 er skoðað. í öðru lagi liggja engin gögn
fyrir varðandi notkun árin 2001 og 2002. í þriðja
lagi skal bent á að fyrir 1. janúar 2006 voru ekki
allir skömmtunarlyfseðlar fyrir metýlfenídat
taldir í lyfjagrunnunum tveimur. Vegna þessa
er líklegt að börn, sem fengu metýlfenídat með
skömmtun árin 2003, 2004 og 2005, séu að ein-
hverju leyti vantalin. Vænta má að sú hækkun
sem varð á algengi milli áranna 2005 og 2006
stafi að hluta til af þessari vantalningu. Áður
hefur verið bent á að rannsóknin tekur einungis
til lyfjanotkunar barna utan sjúkrastofnana. Fá
börn á íslandi fá lyfjameðferð við ADHD innan
sjúkrastofnana og því ættu niðurstöðurnar að
lýsa vel heildarnotkun metýlfenídats meðal
íslenskra barna. í fimmta lagi skal minnt á að
rannsóknin veitir engar upplýsingar um hvort
útleyst lyf hafi í raun verið tekin inn. Reynt var
að komast nær langtímanotkun lyfjanna með
því að skoða hversu algengt væri að lyf hefðu
verið leyst út oftar en einu sinni á ári. Loks
má vera ljóst að rannsókn sem þessi verður
aldrei betri en skráning ganganna sem liggja til
grundvallar. Höfundar hafa enga ástæðu til að
ætla að illa hafi verið staðið að skráningu gagna
um heimildarkort eða lyfseðla á metýlfenídat á
árunum 1989 til 2006. Einn helsti styrkur rann-
sóknarinnar felst í notkun þýðisgagna sem ná
yfir lyfjanotkun heillar þjóðar.
Ályktun
Notkun metýlfenídats meðal íslenskra barna
jókst töluvert frá upphafi rannsóknartímabils
1989 fram til ársins 2004 þegar ákveðnu jafn-
vægi virðist hafa verið náð í notkun. Líkt og
víða hefur notkun langverkandi lyfja aukist á
LÆKNAblaðið 2007/93 831