Læknablaðið - 15.04.2010, Page 23

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKN
61,8%, 21,3% og 20,5% og er munurinn mestur á
stigi II, eða rúm 10%.
Ekki er ljóst hvað skýrir lakari horfur á stigi
II hér á landi. Skurðdauði (dánir <30 daga) var
lágur á öllum stigum þannig að skýringuna er
ekki að finna á fyrstu dögum eða vikum eftir
aðgerðina. Athyglisvert er að tiltölulega lítill
munur reyndist á lífshorfum sjúklinga á stigum II-
III, (mynd 2b) sem bendir til að sjúklingar í okkar
rannsókn séu of lágt stigaðir fyrir aðgerð eða í
aðgerðinni sjálfri. í öðrum rannsóknum, til dæmis
í viðamikilli rannsókn Mountains og félaga, er
munurinn á lífshorfum skýrari.11 Hátt hlutfall
sjúklinga á stigi II (17,8%) og lágt á stigi III (16,4%)
í okkar rannsókn styður þetta frekar. í erlendum
rannsóknum er algengara að 10-14% sjúklinga
séu á stigi II,12'14 en líkt og hjá okkur er stig I
langalgengast, eða hjá tæplega 60% sjúklinga. Því
má leiða líkur að því að einhverjir sjúklingar á
stigi II hefðu með réttu átt að vera á stigum IIIA
eða IIIB. Á síðarnefndu stigunum er krabbamein
yfirleitt komið í miðmætiseitla, en slík meinvörp
er best að greina með miðmætisspeglun fyrir
aðgerð. Miðmætisspeglun var hins vegar aðeins
gerð í tæplega 14% tilvika í okkar sjúklingahópi.
Þessi niðurstaða undirstrikar mikilvægi þess
að framkvæma vandaða sýnatöku í aðgerð og
fjarlægja alla tiltæka eitla, þannig að nákvæmar
upplýsingar um horfur liggi þá fyrir.15
í þessari rannsókn greindust 20 sjúklingar
(9,3%) á stigi IIIB og 11 með fjarmeinvörp (stig
IV), sem er hátt hlutfall, enda er sjaldan mælt
með blaðnámi á þessum stigum.16 Þó skal
tekið fram að hér er um stigun í og eftir aðgerð
(pTNM) að ræða, en þá er byggt á upplýsingum
um útbreiðslu æxlis úr aðgerðinni og nákvæmri
smásjárskoðun á æxlinu. Þannig fundust mörg
meinvarpanna í aðgerð eða skömmu eftir hana.
Þetta skýrir að stigun eftir aðgerð (pTNM) er að
jafnaði hærri en sú stigun sem stuðst er við þegar
tekin er ákvörðun um aðgerð. Engu að síður
er líklegt að ítarlegri leit að meinvörpum hefði
getað forðað einhverjum þessara sjúklinga frá
skurðaðgerð. Stigun miðmætiseitla er lykilatriði
við mat á horfum sjúklinga fyrir aðgerð. í
nýlegum bandarískum leiðbeiningum er mælt
með miðmætisspeglun í þorra tilfella þegar ekki er
hægt að notast við jáeindaskanna. Einnig er mælt
með miðmætisspeglun til að staðfesta niðurstöðu
jáeindaskanna, bendi hún til meinvarpa eða ef
vafi leikur á niðurstöðunni.15 Miðmætisspeglun er
örugg rannsókn, alvarlegir fylgikvillar fátíðir og
næmi (90%) og sértæki hátt (100%).16
Lífshorfur þessara sjúklinga lækka hratt,
eða úr 82,7% einu ári frá aðgerð í 45,1% eftir
fimm ár. Niðurstöður okkar eru í samræmi við
aðrar rannsóknir.13-17'18 Almennt eru horfur eftir
blaðnám á stigi IIIB og IV lélegar, til dæmis var
enginn sjúklinganna á stigi IV á lífi tveimur árum
eftir aðgerð. Ekki er síður athyglisvert að fimm
ára lífshorfur á stigi I eru aðeins 61,8%. Þessir
sjúklingar eru samkvæmt bestu upplýsingum
eftir aðgerð með staðbundinn sjúkdóm. Ástæðan
fyrir takmörkuðum lífshorfum er endurkoma
krabbameins, en það greinist hjá allt að 61%
sjúklinga á stigum I og II og er um fjarmeinvörp
að ræða í tveimur þriðju tilvika.19 Þessir sjúklingar
virðast því oft hafa smásæ meinvörp við aðgerðina
sem ekki er hægt að greina með myndrannsóknum
eða með sýnatöku í aðgerð.20 Má því leiða líkur
að því að krabbameinslyfjameðferð eftir aðgerð
ætti að geta komið að notum. Hefur verið sýnt
fram á 8-10% aukningu í lífshorfum fimm árum
frá aðgerð21 eftir slíka meðferð hjá sjúklingum á
stigum II og IIIA en ekki stigi I.
Vefjagerð, stærð og gráðun æxlanna var
sambærileg við aðrar rannsóknir.13- 18 Hins
vegar kom á óvart að sjúklingar með kirtil-
frumukrabbamein höfðu betri horfur en sjúklingar
með flöguþekjukrabbamein. Þetta sást bæði í ein-
og fjölþáttagreiningu og er frábrugðið niðurstöð-
um flestra rannsókna sem sýnt hafa marktækt betri
horfur sjúklinga með flöguþekjukrabbamein.14-22 í
japanskri rannsókn á 6644 sjúklingum var þó lýst
sams konar niðurstöðum.23 Var ástæðan talin
vera sú að í hópi kirtilfrumukrabbameinanna
væru undirflokkar með betri horfur, til dæmis
bronchioalveolar-krabbamein. Þau eru nú flokkuð
með kirtilmyndandi æxlum og hafa umtalsvert
betri lífshorfur,23 til dæmis meinverpast þau
sjaldan og eru 70-100% sjúklinga á lífi eftir fimm
ár.14 Hugsanlegt er að í okkar sjúklingahópi með
kirtilfrumukrabbamein leynist slíkir undirflokkar
með betri horfur. Þessu er þó ekki hægt að svara
fyrr en endurskoðun á vefjasýnum hefur farið
fram (sjá síðar). Einnig er mögulegt að hér gæti
áhrifa aukinnar notkunar tölvusneiðmynda, en
kirtilmyndandi krabbamein eru oft greind sem litlir
hnútar í ytri hluta lungna á tölvusneiðmyndum.24
Auk stigunar, sem er langsterkasti forspárþáttur
lífshorfa, hafði stærð æxlis marktæk áhrif á
lífshorfur. Stærð æxlanna reyndist mjög svipuð og
í öðrum rannsóknum, eða 3,7 cm að meðaltali.14'
17'25 Aðrar rannsóknir hafa sýnt hve mikilvægur
forspárþáttur FEV^ er, bæði hvað varðar fylgikvilla
og lífshorfur13 og var það einnig svo í okkar
rannsókn. Sama á við um reykingatengda
sjúkdóma eins og langvinna lungnateppu og
hjartasjúkdóma en hjartsláttaróregla reynist
sjálfstæður áhættuþættur í þessari rannsókn.
Yfir 96% sjúklinga höfðu reykingasögu og stór
hluti sjúklinga er með sögu um reykingatengda
LÆKNAblaðið 2010/96