Læknablaðið - 15.10.2010, Síða 54

UMRÆÐA O G FRÉTTI
SIÐFRÆÐIDÁLKUR
R
máli. Sé sjúklingur sjálfráða og fær um að
meðtaka og skilja upplýsingar, ber að virða óskir
hans um að hafna, þiggja eða hætta meðferð.
Ef lífsskrá er fyrirliggjandi þar sem sjúklingur
hafnar næringu um göm ber að fara eftir henni í
þessu tilfelli. Oftast hefur lífsskrá ekki verið gerð
og vilji sjúklings um meðferðartakmarkanir því
óljós, nema munnleg yfirlýsing sé fyrir hendi. I
slíkum tilvikum er ákvörðun tekin í samráði við
umboðsmann sjúklings, sem oftast er maki eða
lögráða náinn aðstandandi. Sjúklingar með langt
gengna heilabilun geta yfirleitt ekki tjáð vilja sinn
og hafa ekki gert lífsskrá. í einni könnun sögðust
um 97% aðspurðra aldraðra einstaklinga ekki
vilja fá næringu um göm, fengju þeir Alzheimers-
sjúkdóm og gætu ekki nærst.2
Velgjörðaregla og skaðleysisregla siðfræðinnar
endurspegla þær frumskyldur læknisins að gera
það sem er best fyrir sjúklingin, hafa hag hans
í fyrirrúmi, og ofar öllu að valda honum ekki
skaða (primum non nocere). Með því er átt við að
koma í veg fyrir og lina sársauka og þjáningar og
að öll inngrip (svo sem aðgerðir) séu áhættunnar
virði. Meta þarf hver sé ávinningur næringar
um göm umfram áhættu. Ef ávinningurinn er að
lina sársauka og þjáningar, svo sem hungur- og
þorstatilfinningu, verki vegna legusárs og áhættu
á ásvelgislungnabólgu, eða bæta hreyfigetu og
lífsgæði og auka lífslíkur, þá eru engar rannsóknir
sem styðja slíkan ávinning af næringu um
görn hjá sjúklingum með heilabilun.3 Þó að
rannsóknir á næringu um görn hafi sýnt fram á
bætt næringarástand, lifun og lífsgæði hjá vissum
sjúklingahópum (til dæmis eftir heilablóðfall),
hefur ekki verið sýnt fram á það sama hjá
sjúklingum með langt gengna heilabilun.4'5 Um
helmingur sjúklinga með heilabilun eru látnir 30
dögum eftir ísetningu magaslöngu til næringar og
um 90% innan árs.6
Ekki er hægt að vita með vissu hvort sjúklingar
með langt gengna heilabilun sem ekki geta tjáð sig
þjáist af hungri eða þorsta fái þeir ekki næringu
og vökvun. Ef reynsla og vitneskja um hungur-
og þorstatilfinningu hjá öðrum sjúklingum
Leiðrétting
Sigurður Vilberg Sigurjónsson röntgenlæknir er beðinn afsökunar á því
að vera sagður Sigurðsson í Fylgiriti 64, Taugalæknafélag íslands 50 ára.
Sigurður Vilberg Sigurjónsson er hönnuður merkis Taugalæknafélags
Islands.
(svo sem deyjandi krabbameinssjúklingum) er
yfirfærð á endastigs heilabilunarsjúklinga, veldur
hún þó ekki teljandi vanlíðan. Næring um
magaslöngu getur valdið sársauka og þjáningu.
Þótt áhættan við ísetningu magaslöngu um húð
með hjálp speglunar sé lítil, felur hún í sér hættu
á ásvelgislungnabólgu, húðsýkingu, blæðingu,
lífhimnubólgu og fleiru. Auk þess getur lekið
meðfram slöngu, hún stíflast eða verið rifin út,
sem allt leiðir til endurtekinna ísetninga með
tilheyrandi óþægindum fyrir sjúklinginn. Til að
hægt sé að gefa næringuna getur þurft að gefa
órólegum sjúklingi róandi lyf eða jafnvel binda á
honum hendurnar til að koma í veg fyrir að hann
rífi slönguna út. Slíkt stangast á við sjálfræði og
reisn einstaklingsins. Hætta er á að næring um
slöngu fjarlægi sjúklinginn frá þeim persónulegu
samskiptum sem fást við mötun og hann
einangrist. Þó að næring sjúklings um slöngu hefði
engan tilgang hvað lífsgæði hans varðar, gæti
það leitt til bættra lífsgæða fyrir aðstandendur
og umönnunaraðila. Umönnun yrði auðveldari
og þeim gæti fundist að sjúklingnum liði betur
og haft væntingar um að almennt ástand hans
batnaði. Sumir telja jafnvel að hið jákvæða viðhorf
þeirra sem þannig skapaðist, gæti hugsanlega haft
óbein áhrif og bætt lífsgæði sjúklings.7
í umræddu tilfelli væri líknandi meðferð
ekki óviðeigandi. Næring um göm í tilfelli
sem þessu gæti á hinn bóginn talist gagnslaus
læknismeðferð8 sem þjónaði ekki hagsmunum
sjúklingsins og væri hugsanlega gegn vilja hans.
í ljósi þessa verður að telja að mötun og vökvun
um munn, þó í litlum mæli sé, væri betri kostur en
ísetning næringarslöngu. '
Heimildir
1. Kurien M, McAlindon ME, Westaby D, et al. Percutaneous
endoscopic gastrostomy (PEG) feeding. BMJ 2010; 340: c2414.
2. Garrett JM, Harris RP, Norbum JK, et al. Life-sustaining
treatments during terminal illness: who wants what? J Gen
Intem Med 1993; 8: 361-8.
3. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older
people with advanced dementia. Cochrane Database Syst
Rev 2009; 2: CD007209.
4. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. FOOD Trial Collaboration.
Effect of timing and method of enteral tube feeding for
dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised
controlled trial. Lancet 2005; 365: 764-72.
5. Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients
with advanced dementia. JAMA1999; 282:1365-70.
6. Sanders DS, Carter MJ, D'Silva J, et al. Survival analysis
in percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: a worse
outcome in patients with dementia. Am J Gastroenterol 2000;
95:1472-5.
7. Geppert CMA, Andrews MR, Druyan MA. Ethical Issues in
Artificial Nutrition and Hydration. Rev J Parenteral Enteral
Nutritr 2010; 34:79-88.
8. Ámason V. Siðfræði lífs og dauða. Erfiðar ákvarðanir í
heilbrigðisþjónustu. Siðfræðistofnun og Háskólaútgáfan, 2.
útg. 2003: 280-7.
646 LÆKNAblaðið 2010/96