Læknablaðið - 15.02.2011, Blaðsíða 59

VMirena
lcvonorgcstrel 20 pg/24 timer
Mirena G 02 B A 0 3 (stytt samantekt á eiginleikum lyfs)
Virk innihaldsefni og styrkleikar: Heildarmagn levónorgestrel er 52 mg, en í upphafi losna u.þ.b 20 míkróg/24 klst. Lyfjaform: Leginnlegg. Ábendingar: Getnaöarvörn. Miklar, sjálfvaktar legblæðingar.
Vörn gegn ofvexti legslímu við samhliða estrógen uppbótarmeðferð. Skammtar og lyfjagjöf: Mirena er sett í legholið og verkar í 5 ár. Losunarhraði in vivoer í upphafi um 20 míkróg/24 klst. og minnkar
eftir 5 ár í u.þ.b. 10 míkróg/24 klst. Losunarhraði levónorgestrels á 5 ára tímabili er um 14 míkróg/24 klst. að meðaltali. Við hormónauppbótarmeðferð er hægt að nota innleggið ásamt estrógenlyfjum
til notkunar um húð eða til inntöku án gestagena. Þegar Mirena er sett upp samkvæmt leiðbeiningum er tíðni þess að getnaðarvörnin bregðist (Pearl index) u.þ.b. 0,2% eftir fyrsta áriö og tíðnin fer
smávaxandi og er um það bil 0,7% eftir 5 ár. Innlegg sett upp og fjarlægt/nýtt sett upp: Hjá konum á barneignaraldri á að setja Mirena upp í legholið innan 7 daga frá því að tíðablæðingar hefjast. Setja
má nýtt innlegg í stað Mirena hvenær sem er á tíðahring. Einnig má setja innleggið upp strax eftir fósturlát á fyrsta þriðjungi meðgöngu. Uppsetningum eftir fæðingu á að fresta þar til legið er að fullu
hjaðnað, en þó ekki fyrr en sex vikum eftir fæðingu. Ef leghjöðnun seinkar verulega, skal íhuga að bíða þar til 12 vikur eru frá fæðingu. Ef uppsetning er erfið og/eða óvenju mikill verkur eða blæðing
eru til staðar við uppsetningu eða eftir hana, á strax að gera læknisfræðilega skoðun og ómskoðun til að útiloka rof (perforation). Þegar Mirena er notað í tengslum við uppbótarmeðferð með estrógeni
til aö verja legslímuna má setja það upp hvenær sem er hjá konum með tíðateppu eða á síðustu dögum tíðablæðinga eða blæðingum sem líkjast tíðablæðingum. Mælt er með að aðeins læknar með
reynslu og/eða nægilega þjálfun í Mirena uppsetningum setji Mirena upp. Mirena er fjarlægt með því að toga varlega í þræðina með töng. Ef þræðirnir sjást ekki og innleggið er í legholi, má fjarlægja
það með því að nota mjóan haka. Þá getur þurft að víkka leghálsinn. Fjarlægja á innleggið eftir 5 ár. Óski konan eftir að halda áfram að nota sömu aðferð, má setja upp nýtt innlegg um leið og það
gamla er fjarlægt. Sé þungunar ekki óskað, á að fjarlægja innleggið meðan á tíðablæðingum stendur hjá konum á barneignaaldri ef um tíðahring virðist vera að ræða. Sé innleggið fjarlægt á miðjum
tíðahring og konan hefur haft kynmök þá vikuna, á hún á hættu að verða þunguð nema nýtt innlegg sé sett upp strax eftir að hitt hefur verið fjarlægt. Leiðbeiningar um notkun og meðhöndlun: Mirena
kemur í sæfðum umbúðum sem ekki á að rjúfa fyrr en að uppsetningu kemur. Við meðhöndlun skal viðhafa smitgát. Hafi sæfðar umbúðir rofnað, á að fleygja búnaðinum með sjúkrahússorpi. Sérstakar
notkunarleiðbeiningar eru í pakkanum. Frábendingar: Staðfest þungun eða grunur um þungun. Yfirstandandi eða endurteknar sýkingar í grindarholi. Sýking í leggöngum. Legslímubólga eftir
barnsburð. Sýking eftir fósturlát á síðustu 3 mánuðum. Leghálsbólga. Afbrigðilegur vöxtur í leghálsi. Illkynja breytingar í legi eða leghálsi. Gestagenháð æxli. Ósjúkdómsgreindar og óeðlilegar
legblæðingar. Meðfæddur eða áunninn afbrigðleiki í legi, þ.á m. góðkynja bandvefsæxli ef það hefur áhrif á legholið. Aðstæður sem leiða til aukinnar hættu á sýkingu. Bráðir lifrarsjúkdómar eða
lifraræxli. Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. Sérstök varnaðarorð og varúðarreglur við notkun: Ef eitthvert eftirfarandi ástand er til staðar eða kemur fram í fyrsta skipti skal
athuga hvort fjarlægja þurfi leginnleggið eða nota megi það með varúð I samráði við sérfræðing: Mígreni, staðbundið mígreni með ósamhverfum sjóntruflunum eða öðrum einkennum sem geta bent
til tímabundinna blóðþurrðar í heila. Mjög alvarlegur höfuðverkur. Gula. Greinileg aukning I blóðþrýstingi. Alvarlegir slagæðasjúkdómar eins og heilablóðfall eða kransæðastífla. Hjá konum sem nota
getnaðarvarnartöflur sem eingöngu innihalda gestagen (míní-pillur), hafa nýjar faraldsfræðilegar rannsóknir sýnt að það getur verið örlítið aukin hætta á bláæðasegareki en niðurstöður voru ekki
tölfræðilega marktækar. Við einkenni eða vísbendingar um segarek á undir eins að gera viðeigandi sjúkdómsgreiningu og mælingar. Einkenni um segamyndun í blá- eða slagæöum geta verið:
Beinverkur í annarri hlið líkamans og/eða bólga, skyndilegur öflugur verkur fyrir brjósti sem getur dreifst út í vinstri handlegg, skyndleg andnauð, skyndileg hóstaköst, óvanalegur mikill langvarandi
höfuðverkur, skyndilegur sjónmissir að hluta til eða alger; tvísýni, óskýrt tal eða málstol, sundl; lost með eða án staðfloga, slappleiki eða verulegt tilfinningaleysi sem hefur áhrif á aðra hliðina eða hluta
líkamans, hreyfitruflanir, miklir magaverkir. Einkenni eða merki sem benda til blóðtappamyndunar í sjónhimnu eru: Óútskýrður sjónmissir að hluta til eða alger, úteygð eða tvísýni byrjar að koma fram,
doppubjúgur eða æðaskemmd í sjónhimnu. Ekki er vitað hvort hugsanlegt samhengi er á milli bláæðasegareks og að fram komi æðahnútar og segabláæðabólga. Hjá konum sem hafa meðfæddá
hjartasjúkdóma eða hjartalokugalla með hættu á hjartaþelsbólgu skal nota Mirena með varúð. Gefa á þessum sjúklingum fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð við uppsetningu og þegar leginnleggið er
fjarlægt. Lágskammta levónorgestrel getur haft áhrif á sykurþol, og hafa á eftirlit með blóðþéttni glúkósu hjá sykursjúkum sem nota Mirena. Almennt þarf þó ekki að breyta skömmtum hjá sykursjúkum
sem nota Mirena. Óreglulegar blæðingar geta dulið ákveðin einkenni og merki um sepa í legslímu eða krabbameins. í þeim tilvikum á að huga vel að sjúkdómsgreiningu áður en Mirena er sett upp.
Mirena er ekki fyrsta val fyrir ungar konur sem ekki hafa átt barn, og ekki heldur hjá konum eftir tíðahvörf með verulega rýrnun á legi (uterine atrophy). Þar sem ekki er hægt að útiloka líffræðileg áhrif
hormóna, ber að taka einstaklingsbundna ákvörðun með tilliti til ávinnings og áhættu, hjá konum sem greindar hafa verið með brjóstakrabbamein og konum sem greinast með brjóstakrabbamein meðan
á Mirena meðferð stendur. Læknisskoðun/viðtal: Áður en leginnleggið er sett upp á að upplýsa sjúklinginn um verkun, áhættu og aukaverkanir Mirena. Framkvæma á almenna skoðun og kvenskoðun,
þ.m.t. leghálsstrok og brjóstaskoðun. Útiloka á þungun og kynsjúkdóma og meðferð sýkinga í kynfærum á að vera lokið. Ákvarða skal stöðu legsins og stærð legholsins. Það er sérstaklega mikilvægt
að Mirena sitji við botn legsins til þess að ná jafnri losun gestagensins í legslímu, koma í veg fyrir að það ýtist út og til að hámarka verkunina. Því skal fylgja leiðbeiningum um uppsetningu vandlega.
Þar sem uppsetningartæknin er öðruvísi en fyrir önnur leginnlegg, þarf að leggja sérstaka áherslu á þjálfun á réttri uppsetningartækni. Uppsetning og brottnám geta valdið nokkrum verkjum og
blæðingu. Ferlið getur kallað á æðavíkkunaraðsvif (vasovagal fainting) eða krampaköst hjá sjúklingum með flogaveiki. Skoða á konuna 4-12 vikum eftir uppsetningu og einu sinni á ári eftir það, eða
oftar ef klínísk þörf er á. Mirena hentar ekki sem getnaðarvörn eftir óvarðar samfarir. Þar sem óreglulegar blæðingar/blettablæðingar verða yfirleitt á fyrstu mánuðum meðferðar, er mælt með útilokun
á sjúkdómum í legslímu áður en leginnleggið er sett upp. Sjúkdóma í legslímu verður að útiloka hjá konum sem fá blæðingartruflanir eftir að estrógen uppbótarmeðferð hefur verið hafin. Verði
óreglulegar blæðingar við langtímameðferð, skal einnig gera viðeigandi sjúkdómsgreiningu. Fátíðir (oligomenorrhea)/tíðateppa: Fátíðir og/eða tíðateppa koma smám saman fram hjá um 20% kvenna
á barneignaraldri sem nota Mirena. Líði meira en 6 vikur frá því að síðustu blæðingar hófust þarf að athuga hvort þungun hafi átt sér stað. Ekki þarf að endurtaka þungunarpróf hjá konum sem ekki
hafa blæðingar, nema einnig séu önnur einkenni sem bendi til þungunar. Þegar Mirena er notað samhliða estrógenuppbótarmeðferð, stöðvast blæðingar smám saman hjá flestum konum á fyrsta ári
meðferðarinnar. Grindarholssýking: Hlífðarrör ver Mirena gegn örverumengun á meðan hún er sett upp og er hönnuð þannig að sýkingarhætta sé sem minnst. Hjá notendum koparlykkju er sýkingarhætta
í grindarholi mest fyrsta mánuðinn eftir að hún er sett upp en minnkar síðar. Nokkrar rannsóknir benda til að tíðni grindarholssýkinga sé lægri hjá þeim sem nota Mirena en þeim sem nota koparlykkju.
Þekktur áhættuþáttur fyrir grindarholssýkingar eru margir rekkjunautar. Grindarholssýking getur haft alvarlegar afleiðingar og getur skert frjósemi og aukið hættu á utanlegsfóstri. Ef kona fær endurteknar
legslímubólgur eða grindarholssýkingar, eða ef bráð sýking er alvarleg eða svarar ekki meðferð innan nokkurra daga, verður að fjarlægja innleggið. Mælt er með bakteríurannsókn og reglulegu eftirliti,
jafnvel við væg einkenni um sýkingu. Leginnleggið ýtist út: Einkenni ef leginnlegg ýtist að hluta til eða algerlega úr leginu geta verið blæðingar eða verkir. Leginnleggið getur ýst úr legholinu án þess
aö konan taki eftir því. Það leiðir til þess að getnaðarvörnin bregst. Ef leginnleggið ýtist að hluta til út geta áhrif þess minnkað. Þar sem Mirena dregur úr tíðablæðingum geta auknar tíðablæðingar bent
til að það hafi ýst úr leginu. Auknir erfiðleikar tengdir blæðingum geta einnig verið merki um að leginnleggið hafi ýst úr leginu hjá konum sem nota Mirena ásamt estrógenum. Ef leginnlegg hefur hreyfst
úr stað þarf að fjarlægja það og setja má upp nýtt leginnlegg á sama tíma. Upplýsa skal konuna um hvernig hún athugar að þræðirnir sitji rétt. Rof: í mjög sjaldgæfum tilvikum getur innleggið gert rauf
eða gat á legbol eða legháls, oftast við uppsetningu. Ef það gerist á að fjarlægja leginnleggið. Hætta á rofi er meiri við uppsetningu eftir fæðingu, hjá konum með barn á brjósti og hjá konum með
afturbeygt leg (retroverted uterus). Utanlegsþykkt: Meiri hætta er á utanlegsþykkt hjá konum með fyrri sögu um utanlegsþykkt, sem hafa farið í aðgerð á eggjastokkum eða fengið grindarholssýkingar.
Kviðverkir í neðri hluta kviðarhols, með eða án samtímis blæðingartruflunum geta verið vísbending um utanlegsþykkt. Tíðni utanlegsþykktar hjá þeim sem nota Mirena er 0,06 fyrir hver 100 kvenár,
sem er töluvert lægri en 0,3-0,5 tyrir hver 100 kvenár sem áætlað er hjá konum sem nota engar getnaðarvarnir. Raunveruleg hætta á utanlegsþykkt hjá notendum Mirena er lág. Þegar kona með Mirena
verður þunguð eru hlutfallslegar líkur á utanlegsþykkt þó auknar. Týndir þræðir: Ef þræðirnir á innlegginu sjást ekki við leghálsinn við eftirtylgniskoðun þarf að útiloka þungun. Þræðirnir gætu hafa dregist
upp í legholið eða leghálsinn og geta þá sést aftur við næstu tíðir. Ef þungun hefur verið útilokuð, er yfirleitt hægt að finna þræðina með varfærnislegri könnun með viðeigandi tæki. Ef þeir finnast ekki
gæti leginnleggið hafa ýst út. Hægt er að staðsetja leginnleggið með ómskoðun. Ef ekki er hægt að nota ómskoðun eða hún ber ekki árangur, má nota röntgenmyndatöku til þess að staðsetja
leginnleggið. Seinkun á eggbúslokun: Þar sem getnaðarvarnaráhrif Mirena eru aðallega vegna staðbundinna verkunar verður yfirleitt egglos með eggbússundrun hjá konum á barneignaraldri. Stundum
seinkar lokun eggbúsins og vöxtur eggbúsins heldur áfram. Ekki er hægt að greina þessi stækkuðu eggbú klínískt frá blöðrum í eggjastokkum. Stór eggbú hafa greinst hjá um 12% þeirra sem nota
Mirena. Flest þessara eggbúa eru einkennalaus, þó geta komið fram verkir í grindarholi eða sársauki við samfarir. í flestum tilvikum hverfa þessi stærri eggbú sjálfkrafa eftir 2-3 mánuði. Ef það gerist
ekki, er mælt með áframhaldandi eftirliti með ómskoðun og öðrum greiningar-/lækningalegum aðgerðum. í mjög sjaldgæfum tilvikum getur verið þörf á skurðaðgerð. Milliverkanir við önnur lyf og
aðrar milliverkanir: Umbrot gestagena getur aukist við samhliða notkun lyfja sem örva ensím sem umbrjóta lyf, einkum cýtókróm Þ450 ensím, á borð við krampastillandi lyf (t.d. fenóbarbítal, fenýtóín,
karbamazepín) og lyf gegn sýkingum (t.d. rífampicín, rífabútín, nevírapín, efavírenz). Áhrif þessara lyfja á getnaðarvarnandi áhrif Mirena eru ekki þekkt en þau eru ekki talin mikilvæg þar sem verkun
Mirena er aðallega staðbundin. Meðganga og brjóstagjöf: Ekki má nota leginnleggið ef um þungun er að ræða eða þegar grunur leikur á þungun. Ef þungun verður á meðan Mirena er notuð er mælt
með að leginnleggið sé fjarlægt þar sem leginnleggið getur aukið hættu á fósturláti eða fæðingu tyrir tímann. Ef leginnleggið er fjarlægt eða legið skoðað getur það leitt til sjálfkrafa fósturláts. Ef ekki
er hægt að fjarlægja leginnleggið varlega á að íhuga að binda enda á meðgönguna. Ef konan óskar eftir því að halda meðgöngunni áfram og ekki er hægt að fjarlægja innleggið á að upplýsa hana um
áhættu og hugsanlegar afleiðingar fyrir barnið ef það fæðist of snemma. Fylgjast skal vel með slíkri meðgöngu. Útiloka skal utanlegsfóstur. Upplýsa á konuna um að hún eigi að tilkynna um öll einkenni,
sem geta verið merki um vandkvæði á meðgöngu, t.d. kviðverki með krömpum og hita. Vegna legu sinnar í legi og staðbundinna upptöku hormónsins, er ekki alveg hægt að útiloka fósturskemmandi
áhrif lyfsins (einkum aukin karlkynseinkenni fósturs). Klínísk reynsla af þungun þegar Mirena er til staðar er takmörkuð vegna öflugra getnaðarvarnaráhrifa. Þó skal upplýsa konuna um að hingað til
hafi ekki fundist neinar sannanir tyrir fæðingargöllum þegar Mirena hefur verið til staðar alla meðgönguna. Um það bil 0,1% af levónorgestrel skammti berst með brjóstamjólk til brjóstmylkings. Ekki er
líklegt að sá skammtur sem losnar frá Mirena, sem er í legholi, hafi í för með sér áhættu tyrir barnið. Þó skal forðast notkun fyrstu 6 vikur eftir fæðingu. Ekki virðast vera til staðar nein skaðleg áhrif á
vöxt eða þroska ungbarnsins við notkun Mirena þegar sex vikur eru liðnar frá fæðingu. Lágskammta levónorgestról virðist ekki hafa áhrif á magn eða gæði brjóstamjólkur. Sjaldgæft er að blæðingar
verði hjá konum með barn á brjósti, sem nota Mirena. Aukaverkanir: Aukaverkanir eru algengari fyrstu mánuðina eftir uppsetningu, en hjaðna við langtíma notkun. Algengustu aukaverkanirnar eru
blæðingartruflanir og góðkynja blöðrur í eggjastokkum. Þetta kemur fyrir hjá yfir 10% notenda. Fjöldi blettablæðingadaga minnkar smám saman að meðaltali úr 9 dögum í 4 daga á tyrstu 6 mánuðunum
hjá konum með miklar, sjálfvaktar blæðingar. Hlutfall kvenna með lengri blæðingar (fleiri en 8 daga) lækkar úr 20% í 3% á fyrstu 3 mánuðunum. í klínískum rannsóknum fengu 17% kvenna tíðastopp
í a.m.k. 3 mánuði á tyrsta ári meðferðar þegar Mirena var notuð. Þegar Mirena er notað í samsetningu með hormónauppbótarmeðferð með estrógenum, fengu konur sem komnar voru fram yfir
tíðahvörf, blettablæðingar og óreglulegar blæðingar á tyrstu mánuðum meðferðarinnar. Blæðingarnar minnkuðu með tímanum og í lok tyrsta árs, voru blæðingarnar minniháttar og 30%-60% af
notendum voru lausir við blæðingar. Rannsóknarniðurstöður; algengar. Þyngdaraukning. Taugakerfi: algengar: Höfuðverkur. Sjaldgæfar. Mígreni. Meltingarfæri: algengar:Kviðverkir, ógleði. Sjaldgæfar:
Þaninn kviður. Húð Qg undirhúð; algengar: Þrymlabólur. Sjaldgæfar: Hárlos, óeðlilegur hárvöxtur, kláði, exem. Mjög sjaldgæfar: Útbrot, ofsakláði. Stoðkerfi og stoðvefur: algengar: Bakverkir. Almennar
aukaverkanir.Qg aukayerkanir á íkomustað; sjaldgæfar. Bjúgur. Æxlunarfæri og brjóst; Mjög algengar: Blæðingar frá legi/leggöngum, þ.m.t. blettablæðing, fátíöir, tíðateppa. Blöðrur á eggjastokkum,
sem ganga til baka. Algengar: Verkur í grindarholi, tíðaþrautir, útferð frá leggöngum, skapa- og leggangaþroti, brjóstaspenna, brjóstverki, leginnleggið ýtist út. Sjaldgæfar. Grindarholssýking,
legslímubólga, Leghálsbólga/Þapanicolaou strok eðlilegt, II. Flokkur. Mjög sjaldgæfar. Legrof. Geðræn vandamál: algengar. Þunglyndi, taugaveiklun, minnkuð kynhvöt. Sjaldgæfar. Skapbreytingar.
Þegar kona með Mirena in situ verður þunguð er aukin hlutfallsleg hætta á utanlegsþykkt. Að auki hefur verið greint frá tilvikum um brjóstakrabbamein. Pakkningar og hámarksverð (10. Febrúar
2010): Mirena leginnlegg; 24.969 kr. Afgeiðslutilhögun oggreiðsluþátttaka: R, 0. Markaðsleyfishafi: BayerSchering PharmaOY, Pansiontie 47,20210Turku, Finnland. Dagsetning endurskoðunar
textans: 15. júlí 2009. Heimildir: Samantekt á eiginleikum lyfs (SPC) febrúar 2010. Sérlyfjaskrártexta í heild sinni má nálgast hjá umboðsaðila á íslandi, lcepharma hf. og á heimasíðu Lyfjastofnunar:
www.lyfjastofnun.is.
LÆKNAblaðið 2011/97 123