Læknablaðið - 01.07.2014, Page 55

l y F J a S P U R n i n G i n
Eftirfarandi erindi barst höfundum frá sér­
fræðingum í innkirtlalækningum:
„Í um 10 ár hefur verið mælt með
því að nota samsetta meðferð með ACE­
hemlum og angiotensin II blokkum (ARB)
til að lækka blóðþrýsting hjá sykursjúkum.
Hins vegar mæla niðurstöður rannsókna
nú gegn þessari samsettu notkun, þvert
á móti því sem áður hefur verið ráðlagt.
Við innkirtlalæknar erum sammála um
að það sé ekki nægjanlegt að reyna að
lagfæra þetta hjá þeim sjúklingum sem
koma til okkar og teljum ástæðu til að
koma þessum skilaboðum á framfæri við
alla lækna og eru lyfjapistlarnir ykkar í
Læknablaðið tilvalinn vettvangur til þess.“
Sykursýkisnýrnakvilli (diabetic nephro-
pathy) er ein aðalorsök lokastigs nýrnabil­
unar hjá sjúklingum víða um heim. Sykur­
sýkisnýrnakvilli einkennist af prótínmigu
(proteinurea), versnandi nýrnastarfsemi,
háþrýstingi og aukinni áhættu á hjarta­ og
æðasjúkdómum. Hjarta­ og æðasjúkdómar
eru helsta dánarorsök sjúklinga með
sykursýki. Fyrstu merki um sykursýkis­
nýrnakvilla eru útskilnaður albúmíns í
þvagi (persistant microalbuminuria) ≥ 30
mg/24 klst í minnst tveimur mælingum
í röð. Tíföld hækkun á þessu gildi bendir
eindregið til nýrnakvilla. Jafnframt fer
gaukulssíunarhraði hratt lækkandi um um
það bil 10 ml á ári. Hjá flestum sjúkingum
með sykursýki I gerist þetta á 10­15 árum
jafnhliða því að blóðþrýstingur hækkar.
Hjá sjúklingum með sykursýki II hefur
þetta yfirleitt náð að þróast þegar sjúk­
dómsgreining sykursýkinnar á sér stað. 1
Rannsóknir hafa sýnt að lyf sem hemja
renín­angíótensín kerfið hafa verndandi
áhrif á nýrnastarfsemi með því að draga
úr prótínmigu og um leið að bæta gauk­
ulssíunarhraða. ACE­hemlar eru mest
rannsakaðir í þessum tilgangi í sykursýki
I en ARB í sykursýki II. Lengi hefur verið
talið að með aukinni hömlun á renín­
angíótensínkerfinu náist betri árangur og
aukin verndandi áhrif á nýrun. Þannig
hefur samsett meðferð með ACE­hemli
og ARB verið talin hafa öflugri áhrif til
að draga úr prótínmigu í nýrnasjúkdómi
heldur en meðferð með öðrum hvorum
lyfjaflokknum út af fyrir sig. 1,2 Þetta var
meðal annars niðurstaða meta­analýsu
2008.2
Í nýlegri tvíblindri slembaðri rannsókn
sem birtist í The New England Journal of
Medicine í nóvember 2013, var markmiðið
að rannsaka öryggi og skilvirkni samsettr­
ar meðferðar með ACE­hemli og ARB í
samanburði við einlyfjameðferð með ARB,
í þeim tilgangi að hægja á sjúkdómsgangi
sykursýkisnýrnakvilla með prótínmigu
(proteinuric diabetic nephropathy). Rann­
sóknin hófst 2008 og tók til 1448 sjúklinga
og var meðal eftirfylgni 2,2 ár. Í október
2012 var mælt með því í öryggisskyni að
rannsóknin yrði stöðvuð vegna aukinnar
tíðni alvarlegra aukaverkana svo sem
hyperkalemíu og bráðs nýrnaskaða hjá
sjúklingum í þeim armi rannsóknarinnar
sem fengu samsetta meðferð með ACE­
hemli og ARB. Niðurstöður þessarar rann­
sóknar er í samræmi við niðurstöður eldri
rannsókna, svo sem ONTARGET (2008)
og ALTITUDE (2012) en sú rannsókn var
einnig stöðvuð af öryggisástæðum. 3
Samantekt: Nýjar upplýsingar benda til
skaðsemi samsettrar meðferðar með ACE­
hemli og ARB í meðferð á sykursýkiskvilla
með prótínmigu. Niðurstaðan er að áhætta
af þessari meðferð sé það mikil umfram
ábata að hætta skuli þessari samsettu
lyfjameðferð hjá þessum sjúklingahópi.
Sérfræðingar í innkirtlalækningum á
Íslandi mæla gegn því að notaðar séu
báðar þessar lyfjategundir hjá sama
sjúklingi. Þeir mæla með því að nota
annaðhvort ACE­hemil eða ARB til að
vernda nýrun hjá sykursjúkum og hefja
meðferð snemma, jafnvel þótt blóðþrýst­
ingur sé innan eðlilegra marka, ef mæl­
ingar benda til versnandi nýrnastarfsemi
og albúmíns í þvagi. Sé blóðþrýstingur
hækkaður þrátt fyrir lyfjameðferð með
ACE­hemli eða ARB skal velja blóðþrýst­
ingslækkandi lyf til viðbótar sem ekki eru
af þessum lyfjaflokkum.
Heimildir
1. Parvanova A, Chiurchiu C, Ruggenenti P, Remuzzi G.
Inhibition of the renin­angiotensin system and cardio­
renal protection: focus on losartan and angiotensin recep­
tor blockade. Expert Opin Pharmacother 2005; 6 : 1931­42.
2. Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, Mann J. Meta analysis:
Effect of Monotherapy and Combination Therapy
with Inhibitors of the Renin­Angiotensin System on
Proetinuria in Renal Disease. Ann Intern Med 2008; 148:
30­48.
3. Fried L, Emanuele N, Zhang J, Brophy M, Conner T,
Duckworth W, et al. Combined angiotensin inhibition
for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med
2013; 369: 1892­903.
Áhætta af samsettri notkun
ACE-hemla og ARB hjá sykursjúkum
Elín i. Jacobsen
lyfjafræðingur, verkefnastjóri
Miðstöðvar lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Einar S. björnsson
meltingarlæknir og formaður
lyfjanefndar Landspítala
einarsb@landspitali.is
Höfundar svara athugasemdum og spurningum
frá lesendum um lyfjatengd efni.
LÆKNAblaðið 2014/100 423