Ljósmæðrablaðið - 01.12.2015, Blaðsíða 16

16 Ljósmæðrablaðið - desember 2015
frá 25 löndum sýna að aðgerðir á kynfærum kvenna voru 1% allra
lýtaaðgerða árið 2013. Frá árunum 2011–2013 hefur orðið rúmlega
100% aukning á aðgerðum á kynfærum kvenna á heimsvísu og eru
aðgerðirnar algengastar í Brasilíu (International Society of Aesthetic
Plastic Surgery, ISAPS, 2011; 2013).
Orsakir þessarar aukningar á skapabarmaaðgerðum eru ekki ljósar
og ekki er líklegt að miklar breytingar á útliti skapabarma kvenna
skýri þessa aukningu. Læknar segja að konur sæki í aðgerðirnar
vegna þess að þær hafi áhyggjur af útliti skapabarma, af ótta við
að vera óeðlilegar og vegna líkamlegra óþæginda og óþæginda við
kynlíf (Bramwell, 2002; Bramwell o.fl., 2007). Kynfæri kvenna
eru í mikilli nálægð við önnur líffærakerfi, svo sem þvagkerfi og
meltingarkerfi, og aðgerð á kynfærum eykur líkur á vandamálum
sem tengjast þessum líffærakerfum. Meginmarkmið með aðgerðum
á kynfærum kvenna samkvæmt læknisfræðilegum forsendum er
að draga úr líkamlegum óþægindum vegna verkja eða truflana við
athafnir daglegs lífs. Má þar nefna lagfæringar á spangarsvæði
kvenna eftir fæðingu, meðfædda vansköpun, æxli eða sig á líffærum
í grindarbotni. Þetta eru skurðaðgerðir sem taldar eru eiga rétt á sér
þar sem ávinningur aðgerðar er meiri en áhættan (Shaw o.fl., 2013).
Skapabarmaaðgerðir eru hins vegar ekki ávallt framkvæmdar af
framangreindum forsendum heldur er tilgangurinn iðulega að fegra
eða bæta útlit konunnar, oftar en ekki að hennar ósk (Hamori, 2014).
Erfitt getur þó verið að setja skýr mörk hvað varðar tilgang þessara
aðgerða þar sem fjölbreytileika gætir hvað varðar útlit og lögun
skapabarma og ekki hafa verið sett fram viðmið um hvað sé eðli-
leg lengd á innri skapabörmum (Chang o.fl., 2013; Lloyd, Crouch,
Minto, Liao og Creighton, 2005; Paarlberg & Weijenborg, 2008;
Tepper o.fl., 2011). Þar sem opinberar viðmiðunarreglur eru ekki til
staðar er það háð mati hvers skurðlæknis hvort hann framkvæmir
aðgerðina eða ekki. Læknar hafa sjálfir verið að setja fram ákveðin
viðmið um stærð og lengd skapabarma og er það í sumum tilfellum
gert án þess að gefnar séu upp ástæður eða uppruni þessara viðmiða
(Crouch o.fl., 2011; Liao o.fl., 2010). Könnun á persónulegu mati
hollenskra lækna á útliti innri skapabarma, þar sem þeim voru
sýndar fjórar mismunandi myndir, sýndi að 90% læknanna töldu litla
skapabarma endurspegla hugmyndir samfélagsins um æskilegt útlit
innri skapabarma. Marktækt fleiri lýtalæknar en almennir læknar og
kvensjúkdómalæknar álitu stóra skapabarma fráhrindandi og óeðli-
lega. Þá voru fegrunarlæknar líklegri en kvensjúkdómalæknar að
vilja framkvæma aðgerð á skapabörmum án tillits til stærðar innri
skapabarma, þrátt fyrir að konur kvörtuðu ekki undan óþægindum
(Reitsma o.fl., 2011). Hér á landi eru okkur vitanlega ekki til nein
opinber viðmið hvað varðar lengd skapabarma.
Í almennri og fræðilegri umfjöllun er talað um fjórar tilgátur
byggðar á félagslegum og menningarlegum grunni sem hvetji
konur til að fara í skapabarmaaðgerðir. Í fyrsta lagi umfjöllun í fjöl-
miðlum, í öðru lagi aukið framboð á fegrunaraðgerðum og að farið
sé að líta á þær sem eðlilegar (e. normalization), í þriðja lagi fjar-
læging skapahára og í fjórða lagi klámvæðingin (sjá Jones og Nurka,
2015). Þessar tilgátur hafa þó ekki verið rannsakaðar í miklum mæli.
Könnun á umfangi og gæðum upplýsinga um aðgerðir á skapa-
börmum á vefnum sýndi að yfirleitt er talað um líkamlegar ástæður
fyrir aðgerðinni, svo sem óþægindi við að vera í þröngum fötum
og óþægindi við kynlíf (Liao o.fl., 2012). Sem dæmi um árangur
aðgerða var nefnt aukið hreinlæti og aukin ánægja í kynlífi og jafn-
vel aukið næmi. Á öllum síðunum sem skoðaðar voru kom fram að
aðgerðirnar væru framkvæmdar í fegrunarskyni. Umfjöllunin var
almennt jákvæð, lítið var fjallað um aukaverkanir og ekki um aðra
meðferð en skurðaðgerð.
Að mati höfunda ætti að meðhöndla upplýsingar, sem aðgengilegar
eru á vefmiðlum, með varúð. Ennfremur að þörf sé á viðmiðunar-
reglum um hvaða upplýsingar um aðgerðir á kynfærum kvenna séu
aðgengilegar. Fjórir fegrunarlæknar í Ástralíu greindu frá því hvernig
fjallað var um skapabarmaaðgerðir á ýmsum vefsíðum. Niðurstaða
þeirra var að vefsíður miðuðu að því að meingera hið eðlilega, að
það væri eðlilegt að breyta því með skurðaðgerð og að fegrunar-
aðgerðir væru auðveldar (Moran og Lee, 2013). Ein rannsókn fannst
sem skoðaði hvort skoðun kláms hefði áhrif á sókn í aðgerðirnar
(Jones og Nurka, 2015). Þátttakendur voru 1083 konur og niður-
staðan var að þær voru flestar ánægðar með útlit kynfæra sinna og
almennt ekki jákvæðar gagnvart skapabarmaaðgerðum. Höfundur
töldu niðurstöður sínar ekki styðja að skoðun kláms væri aðalorsök
þess að konur sæki í þessar aðgerðir, heldur séu ástæðurnar flóknari.
Þannig séu orsakir fegrunaraðgerða oft tengdar sálfræðilegum vanda
eins og þunglyndi, vímuefnanotkun, sjálfsvirðingu og sjálfshlut-
gervingu. Þessa þætti þurfi að skoða í samhengi við ástæður þess að
konur sækja í aðgerðirnar meðal annars með tilliti til notkun þeirra
á klámi.
Samtök kvensjúkdóma- og fæðingarlækna víða um heim, meðal
annars í Kanada, Bretlandi, Bandaríkjunum, Ástralíu, Nýja-Sjá-
landi og Malasíu, hafa sett fram leiðbeiningar og stefnumörkun um
aðgerðir á kynfærum kvenna. Það er samdóma álit þessara samtaka
að það vanti sannanir fyrir öryggi og árangri aðgerða sem ekki eru
framkvæmdar vegna læknisfræðilegra ábendinga. Í töflu 1 er að
finna ráðleggingar kanadísku samtakanna. Þær byggja á rannsóknum
sem hafa leitt í ljós að sú þekking sem er til staðar styður ekki við
Tafla 1. Leiðbeiningar samtaka kanadískra fæðinga- og
kvensjúkdómalækna um fegrunaraðgerðir á kynfærum kvenna.

1. Fæðinga- og kvensjúkdómalæknar gegna mikilvægu hlutverki í að aðstoða
konur við að skilja líffærafræði líkama síns og virða breytileika á milli
einstaklinga. (III*-A#)

2. Það ber að taka ítarlega sjúkrasögu hjá þeim konum sem leggja fram
beiðni um að gangast undir fegrunaraðgerðir á kynfærum sínum. Hún á
meðal annars að taka til kynlífs konunnar og kvensjúkdómasögu hennar.
Einnig skal ganga úr skugga um að engin viðvarandi kynlífsvandamál séu
til staðar eða sálfræðilegir erfiðleikar. Útiloka þarf möguleikann á að
verið sé að þvinga konuna á einhvern hátt eða notfæra sér hana. (III-B)

3. Fæðinga- og kvensjúkdómalæknar skulu veita ráðgjöf til þeirra kvenna
sem óska eftir að gangast undir fegrunaraðgerð á kynfærum sínum. Í
ráðgjöfinni ætti að fjalla um eðlileg tilbrigði og lífeðlisfræðilegar
breytingar á kynfærum kvenna sem og möguleikanum á ófyrirséðum
afleiðingum aðgerðanna.Einnig ætti að ræða þann skort sem er á
upplýsingum og gögnum um niðurstöðu aðgerðar og áhrif aðgerðar á
mögulegum breytingum á kynfærum kvenna síðar meir, t.d. á meðgöngu
og á breytingarskeiði. Allt eru þetta upplýsingar sem nauðsynlegar eru til
að konur geti veitt upplýst samþykki fyrir aðgerð. (III-L)

4. Engar vísbendingar benda til þess að fegrunaraðgerðir á kynfærum
kvenna bæti kynlíf eða hafi jákvæð áhrif á sjálfsmynd kvenna. Þeir
læknar sem kjósa að framkvæma aðgerðirnar skulu ekki auglýsa
aðgerðirnar í þeim tilgangi og yfir höfuð ber að forðast að auglýsa
aðgerðirnar. (III-L)

5. Læknum, sem taka á móti unglingsstúlkum sem óska eftir fegrunaraðgerð
á kynfærum, ber að leita til frekari sérfræðinga í unglingaráðgjöf. Slíkar
aðgerðir skal ekki framkvæma fyrr en stúlkur eru orðnar fullþroska og
þurfa þar af leiðandi ekki á samþykki forráðamanna að halda. (III-L)

6. Bera þarf kennsl á þau hugtök sem ekki eru læknisfræðileg og eru notuð
þegar átt er við aðgerðir á kynfærum kvenna. Þessi hugtök eru eingöngu
notuð í markaðssetningu og eru á engan hátt læknisfræðileg. Þar af
leiðandi er ekki hægt að meta þau á vísindalegan hátt. (III-L)

*Gæði sannana (I, II (1-3), III byggir á The Evaluation of Evidence criteria of
the Canadian Task Force on Preventive Health Care. I er sönnun sem byggir
að minnsta kosti á einni tvíblindri rannsókn á grundvelli slembiúrtaks og III
er sönnun sem byggir á skoðun virts aðila sem er byggð á klínískri reynslu,
lýsandi rannsóknum eða skýrslum sérfæðinganefnda. Sjá lýsingu á II (1-3) í
Shaw o.fl. (2013).
# Flokkun leiðbeininga byggir á the Classification of Recommendations
criteria described in the Canadian Task Force on Preventive Health Care. A.
Góð sönnun liggur að baki því að mæla með þessari klínísku aðgerð, B.
Þokkaleg sönnun liggur að baki því að mæla með þessari klínísku aðgerð og
L. Það eru ekki nægar sannanir (hvorki að magni né gæðum) til að setja fram
ráðleggingar, aðrir þættir geta haft áhrif á ákvarðanir. Sjá lýsingu á C. - E. í
Shaw o.fl. (2013).
Heimild: Shaw, D., Lefebvre, G., Bouchard, C., Shapiro, J., Blake, J., Allen,
L. og Cassell, K. (2013). Female genital cosmetic surgery. Journal
of Obstetrics and Gynaecology Canada, 35(12), e1-e5.

Tafla 1. Leiðbeiningar samtaka kanadískra fæðinga- og kvensjúkdómalækna
um fegrunaraðgerðir á kynfærum kvenna.