Ljósmæðrablaðið - 01.12.2015, Blaðsíða 24

24 Ljósmæðrablaðið - desember 2015
til nýlega héldu menn að tekist hefði að útrýma sjúkdómnum í þeim
heimshluta algerlega (Walker og Walker, 2007). Með endurkomu
meðfæddrar sárasóttar í Evrópu hefur verið kallað eftir auknu átaki í
skimun sárasóttar í mæðravernd. Barnshafandi konur sem mæta ekki
í mæðravernd, þær sem koma úr minnihlutahópum og þær konur sem
eru í neyslu eru í sérstökum áhættuhóp fyrir sárasóttarsmit. Þjónusta
við barnshafandi konur þarf að ná til þessara hópa og ætti að skima
þær allar, sem og börnin þeirra, áður en þær fara af fæðingardeildinni.
Kostnaður
Þar sem tilfellum sárasóttar hafði fækkað verulega í hinum vest-
ræna heimi kom upp sú spurning hvort hætta ætti almennri skimun
fyrir sjúkdómnum hjá barnshafandi konum. Þetta varð til þess að t.d.
í Noregi (Stray-Pedersen, 1983) og Bretlandi var gerð fjárhagsleg
úttekt á arðsemi skimunar (Williams, 1985). Í báðum úttektum voru
gefnar þær forsendur að ef þunguð kona hefði sárasótt og fengi ekki
sýklameðferð yrðu afleiðingar þess eftirfarandi: 80% barnanna myndu
sýkjast, 30% fæðast andvana, 10% látast í eða eftir fæðingu og 40%
verða þroskaheft og/eða líkamlega fötluð. Helmingur af þeim síðast-
nefndu þyrftu vistun á stofnun og hin sérkennsluúrræði. Á Íslandi
var gerð samskonar athugun undir lok áttunda áratugar síðustu aldar
og reyndist tíðnin hér á landi þá vera 7,9/100.000 fæðingar. Ekki var
reiknuð út arðsemi skimunar, en ef gefnar væru sömu forsendur og í
Noregi væri niðurstaðan sú að fjárhagslega væri hagkvæmt að fram-
kvæma almenna skimun hjá barnshafandi konum hér á landi. Taka ber
einnig fram að ekkert barn fæddist með meðfædda sárasótt á Íslandi á
þessum tíma sem bendir til að skimunin beri árangur (Alexander Kr.
Smárason, Reynir Tómas Geirsson, Jón Hjaltalín Ólafsson og Ólafur
Steingrímsson, 1990).
Meðferð á meðfæddri sárasótt getur verið mjög kostnaðarsöm. Sem
dæmi má nefna að í Bandaríkjunum er barn með meðfædda sárasótt að
jafnaði sjö og hálfum degi lengur á spítala en önnur börn (Bateman,
Phibbs, Joyce og Heagarty, 1997). Samkvæmt Hagdeild Landspítal-
ans er kostnaður á hvern legudag á vökudeild að meðaltali 199.500
kr. Er þar um að ræða allan kostnað viðkomandi legu (Kristlaug H.
Jónasdóttir, 2015) en áætlað er að barn með meðfædda sárasótt þurfi
að dvelja að jafnaði sjö og hálfum degi lengur á vökudeild en það gerir
samtals 1.496.250 kr. Að auki þarf að reikna inn í kostnaðinn marga
óbeina þætti, svo sem aukinn kostnað heilbrigðiskerfisins vegna
ýmissa kvilla sem kunna að hrjá þessi börn seinna meir.
Áætlun Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar
Árið 2007 kom Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin af stað alheims
átaki til að útrýma meðfæddri sárasótt, með það markmið að skima
ætti 90% allra barnshafandi kvenna fyrir sárasótt árið 2015 og að
minnsta kosti 90% kvenna sem reyndust sermi-jákvæðar skildu fá
viðeigandi meðferð (World Health Organization, WHO, 2007). Þetta
átak væri í samræmi við aðra þætti almennrar heilsuverndar, svo sem
viðunandi aðgang að og gæði mæðraverndar og aðgang að og gæði
kembileitar á sárasótt í mæðravernd (Schmid o.fl., 2007). Til að styðja
við alheims frumkvæðið lagði Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin mat
á fjölda sárasóttartilfella hjá barnshafandi konum á heimsvísu og
tengdum aukaverkunum á meðgöngunni og í fæðingu. Þetta mat frá
2008 bendir til að sárasótt sé áfram mikilvægur áhrifavaldur þegar
kemur að dánartíðni og tilfellum alvarlegra veikinda á meðgöngu
(World Health Organization, WHO, 2008). Þetta vekur ugg í ljósi
þeirrar staðreyndar að helstu forvarnir eru almenn skimun fyrir sára-
sótt í mæðravernd og tafarlaus meðferð fyrir þær konur sem reynast
jákvæðar. Það hefur einnig reynst afar hagkvæmt, jafnvel á svæðum
þar sem tíðni sárasóttar er mjög lág. Matið sýnir einnig að bæta ætti
skimun sárasóttar í mæðravernd á öllum svæðum heimsins þar sem
það gæti haft veruleg áhrif til lækkunar burðarmálsdauða og fötlunar.
Áætlanir sýna að árið 2008 hafi yfir 520.000 alvarlegra tilfella á
meðgöngu mátt rekja til sárasóttar. Um 215.000 þeirra hafi verið
andvana fæðingar eða fósturlát, 90.000 hafi verið andlát fyrirbura,
65.000 barna hafi haft lága fæðingarþyngd eða fæðst fyrir tímann og
önnur 150.000 hafi verið sýktir nýburar. Gögnin benda til að í tveimur
þriðju alvarlegra tilfella vegna sárasóttar hafi mæður mætt í mæðra-
vernd að minnsta kosti einu sinni, en voru annaðhvort ekki skimaðar
eða, ef þær reyndust jákvæðar, höfðu ekki fengið viðeigandi penisillín
meðferð. Með almennri mæðravernd í upphafi meðgöngu og skimun
fyrir sárasótt auk virkra meðferða við greindum tilfellum hefði mátt
koma í veg fyrir mikinn meirihluta þessara tilfella. Með núverandi
heilbrigðiskerfi tókst að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar í einu
af hverjum fjórum tilfellum á heimsvísu árið 2008. Koma hefði mátt í
veg fyrir meira en helming þessara tilfella ef á þeim tíma hefði verið
búið að ná markmiðum í prófunum og meðferðum sem sett voru fyrir
árið 2015 af WHO (Newman o.fl., 2013).
LOKAORÐ
Í þróuðum löndum hefur tíðni sárasóttar verið mjög lág en svo virð-
ist vera sem einhver aukning hafi átt sér stað hin allra síðustu ár. Er
sú aukning að mestu hjá mönnum sem stunda kynmök með mönnum.
Byggt á gögnum frá 2003 og 2004 er áætlað að meira en 60% tilfella
sárasóttar greinist hjá þeim hópi (CDC, 2006). Rannsóknir hafa sýnt
að stór hluti þessara karlmanna sofa einnig hjá konum. Rannsókn
Wade o.fl. (2005) um smithættu kynsjúkdóma og HIV hjá mönnum
sem sofa hjá mönnum í Senegal sýndi að á svæðum þar sem tíðni
kynsjúkdóma er mjög há, þá stunda allt að 94% manna sem sofa
hjá mönnum einnig kynlíf með konum. Þetta hlutfall reyndist 33% í
Bandaríkjunum (Binson, Michaels, Stall, Coates, Gagnon og Catania,
1995) og 79% í Rússlandi (Amirkhanian, Kelly og Issayev, 2001).
Frá því hafist var handa við skimanir hjá barnshafandi konum í
efnaðri löndum hefur nánast tekist að útrýma meðfæddri sárasótt.
Lykillinn að árangursríkri meðferð við sjúkdómnum og því að koma
í veg fyrir smit frá móður til barns liggur í því að greina sjúkdóminn
snemma á meðgöngu og hefja meðferð tafarlaust ef jákvæð greining
fæst. Ef takast á að útrýma meðfæddri sárasótt þarf að innleiða öfluga
mæðravernd með hagkvæmum lausnum, hvar sem er í heiminum og
sér í lagi á þeim svæðum þar sem tíðni sárasóttar er há.
Hér á landi hefur sú umræða komið upp hvort réttlætanlegt sé að
veita fjármunum í skimun á meðgöngu í ljósi lágrar tíðni sárasóttar
á Íslandi. Ekki er eingöngu hægt að líta á kostnaðinn við skimun til
samanburðar við þann kostnað sem hlýst af meðhöndlun nýbura á
vökudeild með meðfædda sárasótt. Aukinn kostnaður sem myndi
falla á heilbrigðiskerfið þegar að barnið eldist vegna hugsanlegra
aðgerða, sérkennsluúrræða og vistana á stofnunum eru atriði sem
þarf einnig að horfa til. Skimun á meðgöngu er mikilvægur þáttur í
að meta tíðni sjúkdómsins, sér í lagi meðal kvenna á barneignar-
aldri og því að hindra frekari útbreiðslu. Verði skimun sárasóttar á
meðgöngu hætt er ekki víst að hægt verði að greina aukningu á tíðni
jafn skjótt því einkenni meðfæddrar sárasóttar koma jafnvel ekki fram
fyrr en á kynþroskaaldri. Þannig getur rúmlega áratugur liðið áður en
nákvæmar tölur um aukningu koma fram. Á þeim tíma getur margt
gerst og hætta á að allur sá árangur sem hefur áunnist í baráttu við
sárasótt undanfarin sjötíu ár tapist.
HEIMILDASKRÁ
Alexander Kr. Smárason, Reynir Tómas Geirsson, Jón Hjaltalín Ólafsson og Ólafur
Steingrímsson. (1990). Árangur kembileitar að sárasótt í þungun. [rafræn útgáfa].
Læknablaðið, 76, 351‒355.
Arnold, S. R., Ford-Jones, E. L. (2000). Congenital syphilis: A guide to diagnosis and
management. Paediatrics & Child Health, 5(8), 463‒469.
Bateman, D. A., Phibbs, C.S., Joyce, T. og Heagarty, M. C.(1997). The hospital cost of
congenital syphilis. The journal of pediatrics, 130(5), 752‒758.
Buchacz, K., Petal, P., Taylor, M., Kerndt, P. R., Byers, R. H., Holmberg, S. D. og
Klausner, J. D. (2004). Syphilis increases HIV viral load and decreases CD4 cell
counts in HIV infected patients with new syphilis infections. AIDS, 18(5), 2075–
2079.
Centers for Disease Control and Prevention. (1999). The national plan to eliminate
syphilis from the United States. Sótt 22. apríl 2015 af http://www.cdc.gov/
stopsyphilis/Plan.pdf
Centers for Disease Control and Prevention. (2006). Together we can. The national plan
to eliminate syphilis from the United States. Sótt 24. apríl 2015 af http://www.cdc.
gov/stopsyphilis/seeplan2006.pdf
Centers for Disease Control and Prevention. (2014). Primary and Secondary Syphilis —
United States, 2005–2013. Morbidity and Mortality Weekly Report, 63(18), 402‒406.