Morgunblaðið - 24.03.2001, Síða 12

ÚR SKÝRSLU RANNSÓKNARNEFNDAR FLUGSLYSA
12 LAUGARDAGUR 24. MARS 2001 MORGUNBLAÐIÐ
þeirra fóru í flotgalla sína á leiðinni út að
Skerjafirði, þeir sjósettu bátinn og hröðuðu sér
á slysstaðinn.
Kafarar frá slökkvistöðinni við Skógarhlíð
og lögreglunni í Reykjavík komu einnig mjög
fljótt á vettvang og hófu björgunaraðgerðir
umsvifalaust. Stjórnandi köfunarpramma sem
var á heimili sínu við Kópavogshöfn, á Kárs-
nesi handan Skerjafjarðar, heyrði frá heimilis-
fólki sínu að flugvél hefði steypst í sjóinn. Hann
hraðaði sér út í prammann og fór tafarlaust á
slysstað og var köfurunum til ómetanlegrar að-
stoðar.
Þegar slysið varð var að falla að en háfjara
var kl. 18:18. Þar sem síðasta stórstreymi hafði
verið 1. ágúst var munurinn um tveir metrar
þennan dag á flóði og fjöru í Skerjafirði og þeg-
ar kafararnir komu á vettvang stóð hægri
vængendi TF-GTI upp úr sjónum, en vænghaf
flugvélarinnar var tæpir tólf metrar (11,86 m).
Þar sem vinstri vængurinn hafði rifnað af að
mestu leyti lá flugvélin með um 45° til 60° halla
á vinstri hlið og þar sem báðar aðalhurðirnar
höfðu rifnað af höfðu kafararnir tiltölulega
greiðan aðgang að farþegaklefanum.
Tveir kafarar komu fyrstir niður að flakinu
og sáu tvo öftustu farþegana lausa fyrir innan
afturglugga flugvélarinnar, en í ljós kom að
innri festingar öryggisbelta þeirra höfðu rifnað
upp úr gólfinu. Kafararnir brutu því rúðuna
umsvifalaust og annar þeirra vann við að ná
farþega út um gluggann meðan hinn kafarinn
náði farþega úr öðru sætinu í miðröðinni. Þess-
ir tveir farþegar komu því fyrstir upp á yf-
irborðið og má ætla að þetta hafi verið um
stundarfjórðungi eftir að slysið varð. Síðan
sóttu kafararnir tvo farþega, annan úr miðröð-
inni og hinn úr öftustu sætaröðinni og færðu þá
upp á yfirborðið.
Loks náðu þeir flugmanninum með því að
skera sundur sætisólar hans. Farþeginn í
hægra framsætinu var fastur í sæti sínu þar
sem mælaborð flugvélarinnar hafði gengið al-
veg upp að honum og fætur hans voru skorð-
aðir undir því og gátu kafararnir því ekki losað
hann meðan flakið var á hafsbotni. Flugmað-
urinn og allir farþegarnir höfðu haft örygg-
isbelti sín spennt. Axlarólar eru fyrir framsæt-
in og var flugmaðurinn með sína spennta en
farþeginn í hægra sætinu ekki.
Af áverkum sem fólkið hafði má ætla að allir
hafi misst meðvitund við höggið þegar flug-
vélin skall í sjóinn.
Möguleikar á að komast af voru því litlir og
byggðust fyrst og fremst á því hversu fljótt
hjálp bærist og hversu fljótt lífgunaraðgerðir
gætu hafist.
1.16 Prófanir og rannsóknir.
1.16.1 Rannsókn á flugvélarflakinu, hreyfli
þess og eldsneytiskerfi.
1.16.1.1 Flugvélarflakið.
RNF rannsakaði flakið, hreyfil þess og elds-
neytiskerfi. Tæknistjóri flugrekandans og eft-
irlitsmenn flugöryggissviðs Flugmálastjórnar
tóku, tilkvaddir og undir stjórn RNF, þátt í
þessari rannsókn sem aðilar málsins m.a. til
þess að veita upplýsingar sem að gagni mættu
koma við þessa rannsókn.
Ástand og útlit brota og annarra skemmda
bentu til þess að flugvélin hafi verið í heilu lagi
þegar hún lenti í sjónum. Allir stýrisfletir voru
á sínum stað og stjórnvírar þeirra voru heilir
þegar flakið kom úr sjó en klippa þurfti á vír-
ana sem héldu vinstri vængnum og stélinu við
búkinn til þess að auðvelda flutning á flakinu í
flugskýli.
Staða stilliblaka á hæðar- og hliðarstýrum
var ekki talin marktæk þar sem eingöngu var
um stjórnvírtengdar blökur að ræða og engir
rafknúnir hreyfar í kerfinu sem unnt hefði ver-
ið að mæla stillingu blakanna eftir.
Nefstefnuvísir (Directional gyro) flugvélar-
innar var stilltur á 200° og sýndi 210°. Gang-
tímavísir hreyfilsins sýndi 3508,6 klst.
Handfang í stjórnklefa fyrir kæliblöðkur
hreyfilsins (Cowl Flaps) var ólæst en nálægt
því að vera í ,,lokaðri stöðu“, en þar sem hreyf-
ilhlífar og þar með kæliblöðkurnar höfðu rifnað
af var ekki unnt með fullri vissu að segja fyrir
um stöðu kæliblaðkanna þegar slysið varð.
Staða stjórntækja hreyfilsins var ekki talin
marktæk vegna aflögunar flaksins. Eldsneyt-
isgjöf var alveg frammi (fullt afl). Skrúfustillir
var nánast alveg frammi (fínn skurður) og
blöndustillir var alveg frammi (sterk blanda).
Valrofi fyrir eldsneytistankana var stilltur á
vinstri aðaltank. Bensínforgjöf (Primer) var
inni og í læstri stöðu.
Engar bilanir fundust við þessa rannsókn
sem skýrt gátu afltap hreyfilsins.
Flakið var mjög brotið og allir eldsneytis-
tankar nema hægri vængendatankur höfðu
eyðilagst í slysinu.
Í hægri vængendatanki reyndust vera um
fjórir lítrar af bensíni og sex lítrar af sjó þegar
mælt var úr tankinum eftir að flakið var komið
í flugskýli.
Farangurshólf flugvélarinnar var opið þegar
björgunarmenn komu niður að flakinu í sjón-
um og það var fullt af farangri að sögn þeirra.
Þeir mundu ekki eftir neinum lausum farangri
í farþegarýminu. Ein handtaska hafði losnað
frá flakinu og var á floti skammt frá slysstaðn-
um og töldu björgunarmenn líklegast að hún
hefði einnig verið í farangurshólfinu. Farang-
urinn var gegnblautur en lögreglan í Reykja-
vík annaðist þurrkun og vigtun á honum og
reyndist hann þá vera samtals um 53 kg að
þyngd.
Flugvélin var búin tækjum til blindflugs og
var með sjálfstýringu.
1.17.3.1 Viðhald.
Fyrir hendi var skriflegur samningur milli
L.Í.O. ehf./Air Charter Iceland og Flugvéla-
verkstæðis G. V. Sigurgeirssonar ehf., dagsett-
ur 28. desember 1994, þar sem sá síðarnefndi
tók að sér viðhald og tæknistjórnun flugvéla
sem skráðar eru á flugrekstrarleyfi hins fyrr-
nefnda.
Í samningnum er ekki skilgreint hver ber
ábyrgð á einstökum atriðum varðandi tækni-
stjórn og viðhald, s.s. innkaupum á varahlut-
um, framkvæmd og túlkun á lofthæfifyrirmæl-
um og skipulagi á viðhaldi. Þess er enda ekki
krafist þar sem L.Í.O. ehf./Air Charter Iceland
stundar flugrekstur samkvæmt reglugerð um
flutningaflug nr. 641/1991 með síðari breyting-
um, en þar kemur fram í gr. 3.3.4 að tækni-
stjóri flugrekandans sé ábyrgur fyrir þessum
atriðum.
Ísland er aðili að Flugöryggissamtökum
Evrópu JAA (Joint Aviation Authority). Með
tilkomu JAR krafna (Joint Aviation Require-
ments) JAA ríkjanna hafa starfsaðferðir Flug-
málastjórnar breyst. Það er krafa í reglum
JAR-145 fyrir viðhaldsfyrirtæki og JAR-OPS
fyrir flugrekendur, að fyrirtækin komi á fót
gæðakerfi og tilnefni gæðastjóra.
Gæðakerfið og gæðastjórinn þurfa sam-
þykki Flugmálastjórnar. Jafnframt þurfa fyr-
irtækin að leggja fram og fá samþykkta hjá
Flugmálastjórn gæðahandbók með skriflegum
verklagsreglum fyrir starfsemina. Með til-
komu gæðakerfa hjá fyrirtækjum í atvinnu-
flugi hefur hluti af eftirlitshlutverkinu færst til
fyrirtækjanna sjálfra. Gæðastjórinn er ábyrg-
ur fyrir því að gera úttektaráætlun sem nær
yfir allar kröfur í reglugerð þeirri sem fyr-
irtækið starfar eftir og að sjá um að innri út-
tektir séu framkvæmdar samkvæmt áætlun-
inni.
Eftirlit Flugmálastjórnar er aðallega fólgið í
úttektum, þar sem virkni gæðakerfisins er
staðfest. Flugmálastjórn gerir og vinnur eftir
úttektaráætlun fyrir hvert fyrirtæki fyrir sig,
sem nær yfir öll reglugerðarákvæði sem fyr-
irtækið starfar eftir. Framkvæmd úttekta
Flugmálastjórnar sem og innri úttekta fyrir-
tækjanna sjálfra, meðferð og afgreiðsla frá-
vika, skal vera samkvæmt almennt viður-
kenndum aðferðum gæðastjórnunar.
Flugvélaverkstæði G. V. Sigurgeirssonar
ehf. starfar samkvæmt JAR-145 og hefur við-
urkenningu flugmálastjórnar, nr. ICAA 005.
Fyrirtækið hefur gæðastjóra og samþykkta
gæðahandbók. Samkvæmt upplýsingum frá
framkvæmdastjóra fyrirtækisins var fram-
kvæmd ein innri úttekt hjá fyrirtækinu 1999 og
tvær árið 2000. Nokkur frávik voru skráð og
voru þau afgreidd samkvæmt samþykktu
verklagi þar um. Samkvæmt gögnum frá Flug-
málastjórn voru framkvæmdar tvær úttektir á
Flugvélaverkstæði G. V. Sigurgeirssonar ehf.
árið 1999 og þrjár árið 2000. Ein af úttektunum
árið 2000 var framkvæmd af úttektarnefnd
JAA, samhliða úttekt á Flugmálastjórn. Í þess-
um úttektum voru skráð að meðaltali fimm frá-
vik sem voru öll meðhöndluð samkvæmt við-
urkenndu verklagi. Eitt af þeim frávikum sem
Flugmálastjórn gerði athugasemd við í úttekt
25. nóvember 1999 var vegna lofthæfifyrir-
mæla sem vörðuðu flugrekstur en ekki viðhald
og hafði verið kvittað fyrir sem ,,framkvæmt“
þegar í raun engin tilvísun var til staðar um þá
vinnu. Tæknistjóri fyrirtækisins afgreiddi
þetta frávik með því að staðfesta framkvæmd-
ina með skoðun eftir að athugasemdin barst.
1.18 Viðbótarupplýsingar.
1.18.1 Flughandbók og leiðbeiningar.
Flugvélinni TF-GTI, sem var áður skráð
N131DC, hafði verið breytt á þann veg að nýir
vængendar með viðbótareldsneytistönkum
höfðu verið settir á hana hinn 28. desember
1996, samkvæmt ,,STC SA4300WE“, sbr. gr.
1.18.11 hér á eftir, þannig að flugdrægi hennar
jókst.
Samkvæmt upplýsingum frá framleiðandan-
um hafði umrædd breyting þau áhrif, að væng-
haf flugvélarinnar jókst um 66 sm sem leiddi
m.a. til þess að kraftvægi frá lengdum væng-
endum jókst. Breytingin varð til þess að setja
þurfti upplýsingar í mælaborðið um lækkun á
hámarkshraða (Vne) ef flogið var í meiri flug-
hæð en 18000 fetum, hámarkseldsneytismagn í
vængendatönkunum ásamt verklagi varðandi
notkun þeirra og leiðbeiningar um hvernig
leyfð hámarksþyngd varð háð eldsneytismagni
og dreifingu þess í tönkum. Tekið skal fram, að
þessi flugvél var ekki búin jafnþrýstiklefa.
Hámarksþyngd flugvélarinnar (Gross
Weight) er 3800 pund en breytingin leiddi til
þess, að aðeins mátti nota þá þyngd ef a.m.k. 7
US gallon (26,5 lítrar) af eldsneyti væru í hvor-
um vængendatanki og aðaltankar a.m.k. fullir
að 2/3 hlutum, þ.e. með a.m.k. 60 US gallonum
(227 lítrum). Ef bæði þessi skilyrði voru ekki
uppfyllt var leyfð hámarksþyngd flugvélarinn-
ar takmörkuð við 3530 pund.
Í flakinu var að finna flughandbók (Owner’s
Manual) fyrir óbreytta gerð Cessna T210L,
Centurion II.
Flughandbókin miðast við að 285 hestafla
hreyfill sé í flugvélinni. Viðbætur fyrir starf-
rækslu vængendatankanna, samkvæmt ,,STC
SA4300WE“, voru ekki í flughandbókinni, en
samkvæmt gögnum flugvélarinnar höfðu þær
verið settar í hana og samkvæmt framburði
flugmanna sem flugu TF-GTI voru þær á sér-
blaði sem var heft í bókina. Þetta blað losnaði
að sögn þeirra og var geymt í sama vasa í flug-
vélinni og flughandbókin. Þetta blað fannst
ekki í flakinu.
Frumrit viðbótanna var í viðhaldsgögnum
flugvélarinnar. Við þessa breytingu varð jafn-
framt að setja nýjar upplýsingar um takmark-
anir á leyfðri hámarksþyngd flugvélarinnar og
breyttar hraðatakmarkanir á leiðbeiningar-
spjöld í stjórnklefa. Við rannsóknina fundust
þessar upplýsingar ekki um borð í flakinu.
Upplýsingar um leyfða arðhleðslu höfðu ver-
ið settar á mælaborð flugvélarinnar eins og um
óbreytta flugvél væri að ræða eftir að hún var
vigtuð á Íslandi 16. júlí 1999.
1.18.3. Dagbækur flugvélarinnar o.fl.
Þar sem upprunalegar dagbækur (Log
Books) og hluti viðhaldsgagna flugvélarinnar
voru ekki fyrir hendi, var eigandinn ábyrgur
fyrir því að láta viðurkenndan aðila útbúa nýj-
ar dagbækur. Í nýju bókunum hefði átt að
koma fram að um nýjar bækur væri að ræða,
þar sem upprunalegu bækurnar hefðu glatast
eða væru ekki fyrir hendi.
Samkvæmt almennt viðurkenndum aðferð-
um í flugiðnaðinum (AC-43-9C, Maintenance
Records), hefði að auki átti að koma þar fram,
að staðfest hafi verið með skoðun að allar
meiriháttar viðgerðir og breytingar á flugvél-
inni hefðu verið framkvæmdar samkvæmt við-
urkenndum aðferðum. Að auki hefði átt að vera
staðfesting í bókunum um að öll lofthæfifyr-
irmæli gefin út fyrir flugvélina og íhluti hennar
hafi verið framkvæmd, en í þeim tilfellum þeg-
ar ekki var hægt að staðfesta framkvæmd
þeirra með einfaldri skoðun, hefði átt að fram-
kvæma þau lofthæfifyrirmæli sérstaklega og
staðfesta í bókunum.
Í dagbókunum var ekki tekið fram að um
nýjar bækur væri að ræða og ekki var staðfest
eða tekið fram að flugvélin hafi verið skoðuð
sérstaklega í ljósi þess að upprunalegu dag-
bækurnar voru ekki fyrir hendi. Ekkert var að
finna í dagbókunum um staðfestingu á fram-
kvæmd lofthæfifyrirmæla.
Fyrsta færsla í dagbók flugvélarinnar var
þar sem JAS Inc., 6805 Boeing Drive, El Paso,
Texas, FAA viðurkenningarnúmer
JULR259K, gaf út viðhaldsvottorð eftir árs-
skoðun hinn 15. febrúar 1999. Í hreyfildagbók-
inni var viðhaldsvottorðið fyrir grannskoðun
hreyfilsins límt fremst í bókina, en þar á eftir
var útskrift frá JAS Inc. eftir 100 klst. skoðun.
Í dagbók loftskrúfunnar var viðhaldsvottorð
um grannskoðun frá Precision Propeller Serv-
ice, Inc.
Í gögnum flugvélarinnar var listi yfir loft-
hæfifyrirmæli, útbúinn og áritaður af JAS, Inc.
Einungis var kvittað fyrir hluta af þeim loft-
hæfifyrirmælum sem áttu við þessa flugvél og
íhluti hennar. Varðandi lofthæfifyrirmæli 94-
12- 8, sbr. gr. 1.18.2, stóð þar að liður C1 hefði
verið framkvæmdur.
Í viðhaldsgögnum sem fylgdu flugvélinni er
m.a. yfirlýsing, dagsett 15. febrúar 1996, frá
fyrrum eiganda hennar, Wayne T. Castel-
berry, vottuð af Mrs L. Gonzales, Justice of the
Peace (Notary Public) í Belize hinn 29. febrúar
1996. Samkvæmt yfirlýsingu þessari var W.T.
Castleberry eigandi N131DC, Cessna T210L,
raðnúmer 21060050, til 16. sept. 1994. Þann
dag hafi gangtímateljari (Tach Time) sýnt
3390,0 klst. og það hafi verið í samræmi við
heildartímann sem kom fram í dagbók flugvél-
arinnar. Enn fremur að dagbókin hafi ekki
sýnt neina sögu um skemmdir.
Yfirlýsingin náði hvorki til hreyfilsins né
loftskrúfunnar, enda kemur ekkert fram í dag-
bókunum um ásetningu hreyfilsins eða loft-
skrúfunnar.
Núverandi skráður eigandi flugvélarinnar
kvaðst ekki vita til þess að flugvélinni hafi verið
flogið neitt frá því 14. september 1994 þar til
hann eignaðist hana og kvaðst viss um að flug-
vélin hefði verið flutt á bílum milli fylkja í
Bandaríkjunum. Þetta er í samræmi við stað-
festan flugtíma (Tach-tíma) flugvélarinnar hér
að ofan og flugtíma sem gefinn var upp við
skráningu flugvélarinnar hér á landi, sbr. gr.
1.18.4. Ekki hafa verið lögð fram gögn um
þessa flutninga og í dagbókum flugvélarinnar
er ekki getið um mögulega sundurtekt eða
samsetningu hennar fyrir eða eftir flutn-
ingana.
Flugvélin N131DC var í eigu Sunland Air
Inc. í Maryland, Bandaríkjunum, þegar við-
haldsvottorð var gefið út eftir ársskoðun og
flugvélin skrifuð út (Certified for return to
service) af JAS, Inc. sem skráði heildarflug-
tíma flugvélarinnar 3390,0 klst. í dagbókina
hinn 15. júní 1999 eftir ársskoðunina.
Samkvæmt viðtali sem RNF átti við for-
svarsmann JAS, Inc. sem skrifaði flugvélina út
fyrir þess hönd, kom m.a. fram að hann sagðist
hafa farið vandlega yfir ásetningu hreyfilsins
og vængjanna og ekkert fundið athugavert.
Eftir þessa skoðun hafi flugvélinni verið
reynsluflogið tvisvar og allt hafi reynst vera
eðlilegt og í góðu lagi.
Samkvæmt dagbók hreyfilsins var hann
grannskoðaður hjá Gold Star Aviation Acc-
essories, Inc., 3597 Northwest 154 th Street,
Miami, Florida 33054. Dagsetning grannskoð-
unarinnar er 15. desember 1996 og við útgáfu
hinnar nýju dagbókar var gangtími hreyfilsins
skráður 0 klst. frá grannskoðun (,,TT 0 since
O-Haul“). Ekki var þess getið hver heildar-
gangtími hreyfilsins (Total time in Service) var
þá, úr hvaða flugvél hann kom, hvenær hann
hafi verið settur í flugvélina N131DC, eða með
hvaða hætti hann var búinn undir geymslu
samkvæmt FAA AC 20-62D, ,,Eligibility, Qual-
ity and Identification of Aeronautical Replace-
ment Parts“.
Samkvæmt kröfum JAA (JAR 145.55 Maint-
enance Records) er viðurkennt að skrá aðeins
gangtíma frá síðustu grannskoðun þegar verið
er að útbúa nýjar dagbækur í stað þeirra sem
ekki eru fyrir hendi.
Loftskrúfan (McCauley, D3A32C88MR,
raðnúmer 730423), var samkvæmt dagbók
grannskoðuð 6. desember 1994 af Precision
Propeller Service Inc., Tuscaloosa, Alabama.
Hún var skoðuð eftir geymslu (Long Term
Storage Inspection) af JAS, Inc. Propeller
Dept. hinn 24. maí 1999. Ekki kemur þó fram í
Morgunblaðið/Kristinn