Morgunblaðið - 24.03.2001, Page 13

ÚR SKÝRSLU RANNSÓKNARNEFNDAR FLUGSLYSA
MORGUNBLAÐIÐ LAUGARDAGUR 24. MARS 2001 13
eða hver gerði það. Samkvæmt viðhaldsvott-
orði var heildar gangtími hennar óþekktur, en
tími frá grannskoðun var ,,0“.
Síðasta skoðun á TF-GTI var 50 klst. skoð-
un, dagsett 1. ágúst 2000. Þá var heildar flug-
tími flugvélarinnar skráður samtals 3486 klst.
og gangtímar hreyfils og loftskrúfu frá síðustu
grannskoðun skráðir samtals 96 klst. Þegar
slysið varð, hafði flugvélinni verið flogið sam-
tals 11:18 klst. frá þessari síðustu skoðun.
Samkvæmt dagbókum og viðkomandi skrám
var þá flugtími flugvélarinnar samtals 3497:18
klst. og gangtímar hreyfils og loftskrúfu sam-
tals 107:18 klst. frá síðustu grannskoðun.
1.18.5 Eldsneyti flugvélarinnar.
Flugvélin TF-GTI hafði fjóra eldsneytis-
tanka. Aðaltankar voru tveir og tóku samtals
90 US gallon eða 340 lítra, þar af voru samtals
337 lítrar nýtanlegir. Sérstökum vinnubrögð-
um við að fylla aðaltankana er lýst í lofthæfi-
fyrirmælum, þannig að öruggt sé að 340 lítrar
séu á þeim. Gæta verður þess að flugvélin
standi rétt og dæla verður hægt síðustu 20 lítr-
unum, eða þar um bil, á hvorn tank og skoða
aftur í þá eftir tvær mínútur og fylla þá síðan.
Við rannsóknina kom fram að flugmönnunum
var ekki kunnugt um þessa áfyllingaraðferð.
Val á eldsneytistank var þannig, að valrofinn
gaf þrjá möguleika. ,,VINSTRI“, ,,AF“,
,,HÆGRI“, þannig að annað hvort var notað
eldsneyti af vinstri eða af hægri aðaltanki á
flugi, en ekki var unnt að nota eldsneyti af báð-
um eldsneytistönkunum samtímis.
Þar að auki hafði flugvélin vængendatanka
sem tóku samtals 33 US gallon eða 125 lítra og
þar af voru 32,5 US gallon eða 123 lítrar af nýt-
anlegu eldsneyti. Notkun vængendatankanna
var þó skilyrt að því leyti að aðeins mátti dæla
úr þeim í aðaltankana í farflugi og þá aðeins í
þann tank sem ekki var í notkun.
Áður hefur komið fram, að a.m.k. 7 US gall-
on (26,5 lítrar) urðu að vera í hvorum væng-
endatanki og aðaltankar að vera fullir að a.m.k.
2/3 hlutum, þ.e. 60 US gallon (227 lítrar) eða
meira urðu að vera í þeim til þess að nota
mætti hámarksþyngd 3800 pund fyrir flugvél-
ina. Annars varð að nota skilyrta hámarks-
þyngdina 3530 pund. Flugmönnum TF-GTI
sem RNF ræddi við virðist ekki öllum hafa
verið þetta ljóst.
Samkvæmt upplýsingum frá Eldsneytisaf-
greiðslunni á Reykjavíkurflugvelli, var af-
greiðslumönnum hennar aðeins kunnugt um að
einn þeirra hefði dælt eldsneyti á vængenda-
tanka TF-GTI og þá einu sinni um 20 lítrum á
hvorn tank að því að hann taldi. Þeir minntust
þess ekki að flugmennirnir hefðu dælt sjálfir á
vængendatankana af tankbílunum.
Áfyllingarop aðaltankanna eru þannig gerð
að niður frá þeim ganga hálfir sívalningar sem
hafa neðri brún 5,4 sm fyrir neðan neðri brún
kransanna sem festa lokin. Í daglegu tali flug-
manna og áfyllingarmanna eldsneytis var þessi
neðri brún sívalninganna kölluð ,,hak“. Við
ásetningu eldsneytis var oft miðað við að fylla
báða tanka að haki. Þegar það var gert ná-
kvæmlega voru 65 US gallon (246 lítrar eða
390 pund) af eldsneyti um borð.
Samkvæmt upplýsingum frá flugrekandan-
um, var miðað við 60 lítra eyðslu hreyfilsins á
klst. í starfrækslu flugvélarinnar.
Samkvæmt eldsneytiskvittunum og vitnis-
burði afgreiðslumanna eldsneytisafgreiðslu,
voru aðaltankar flugvélarinnar síðast fylltir
hinn 6. ágúst kl. 18:15. Afgreiðslumaðurinn hjá
Eldsneytisafgreiðslunni hf. á Reykjavíkur-
flugvelli sem fyllti á tankana var spurður hvort
hann hefði gætt þess sérstaklega að dæla hægt
síðustu 20 lítrunum, eða þar um bil, á hvorn að-
altank og skoða aftur í þá eftir tvær mínútur,
svo sem lofthæfifyrirmælin sem eiga að vera í
flughandbókinni segja að gera þurfi til þess að
tryggja að þeir fyllist. Hann sagði að sér hefði
ekki verið kunnugt um þetta atriði og því ekki
hafa gætt þess sérstaklega. Þetta kann að hafa
valdið einhverri óvissu um magnið á aðaltönk-
unum eftir áfyllinguna og þar með um elds-
neytismagnið um borð í síðasta flugi flugvél-
arinnar, en hafi vandlega verið fyllt á tankana
kl. 18:15 þann 6. ágúst hafa 340 lítrar verið á
aðaltönkunum og þar af voru 337 lítrar nýt-
anlegir.
Eftir þessa áfyllingu var farið í flug til Vest-
mannaeyja og til baka að kvöldi 6. ágúst. Flug-
tak í Reykjavík var kl. 18:24, lending í Vest-
mannaeyjum kl. 18:57, flugtak þar kl. 22:55 og
lending í Reykjavík kl 23:25, samtals 63 mín-
útna flug. Þegar flugmaðurinn gerði flugáætl-
un fyrir þetta flug frá Reykjavíkurflugvelli,
áætlaði hann flugþol flugvélarinnar 5:00 klst.
(67 lítrar/klst.). Hann hefur staðfest að aðal-
tankarnir hafi verið fullir. Hann sagðist ekki
hafa notað eldsneyti af vængendatönkunum í
því flugi og raunar aldrei gert það í þeim flug-
um sem hann flaug TF-GTI.
Eldsneyti var ekki bætt á tanka flugvélar-
innar fyrir næsta flug hennar sem var farið að
morgni næsta dags eða hinn 7. ágúst, frá
Reykjavík til Vestmannaeyja en það tók 28
mínútur. Fyrir það flug gaf flugmaðurinn flug-
þolið 4:30 klst. Ekki er unnt að fullyrða hvort
hann ofmat eldsneytismagnið á tönkum flug-
vélarinnar, en það flugþol sem hann gaf upp
var í samræmi við þá eldsneytiseyðslu sem
RNF telur að hann hafi reiknað með í flugi
sínu allan þennan dag, eða 60 lítra/klst.
Flugmaðurinn hóf síðan flug milli Vest-
mannaeyja og Selfossflugvallar. Hann gaf upp
4:00 klst. flugþol þegar hann gerði fyrstu flug-
áætlun sína frá Vestmannaeyjum. Eftir það
gaf hann ekki upp flugþolið fyrr en hann gerði
síðustu flugáætlunina til Reykjavíkur um
kvöldið.
Hann flaug fyrst 7 leggi milli Vestmanna-
eyja og Selfoss. Að þeim loknum hafði flugvélin
flogið samtals 221 mínútu frá áfyllingunni í
Reykjavík kvöldið áður.
Eftir eitt flugtakið í Vestmannaeyjum náði
flugmaðurinn hjólum flugvélarinnar ekki upp.
Hann flaug til Selfossflugvallar og síðan til
baka með hjólin niðri. Þar lagaði flugvirki, sem
var frá tæknistjóra flugrekandans og á Vest-
mannaeyjaflugvelli allan daginn, smáskemmd-
ir á ,,skærum“ í hjólabúnaðinum. Ekkert er
skráð um þetta í viðhaldsgögn flugvélarinnar
en viðkomandi flugvirki taldi að hann hefði
gert við þetta um kl. 11:00. Samkvæmt gögn-
um lenti flugvélin kl. 10:36 í Vestmannaeyjum
eftir aðra ferð sína til Selfossflugvallar og fór
síðan aftur til Selfoss kl. 12:30.
Kl. 13:45 var 120 lítrum bætt við í aðaltanka
flugvélarinnar þegar hún var á Selfossflugvelli
af tankbíl frá Eldsneytisafgreiðslunni á
Reykjavíkurflugvelli, sem var þar a.m.k. seinni
hluta þessa dags.
Afgreiðslumaður eldsneytisins þar kvaðst
ekki hafa séð flugmanninn mæla magn elds-
neytisins með stiku en hann sá flugmanninn
sem þá stóð í tröppu afgreiðslumannsins
teygja sig og reka fingur ofan í annan tankinn
eftir að 60 lítrum hafði verið bætt í hann. Af-
greiðslumaðurinn taldi að yfirborð eldsneyt-
isins á þeim tanki hafi þá verið á að giska fjór-
um til fimm sm undir ,,hakinu“.
Eftir þessa áfyllingu voru flognir 8 leggir í
viðbót á sömu flugleið, samtals 142 mínútur.
Kl. 17:40 var aftur bætt 120 lítrum í aðal-
tanka flugvélarinnar á Selfossflugvelli. Loks
voru flognir 5 leggir á sömu leið og lent á Vest-
mannaeyjaflugvelli kl. 19:48. Síðasta ferðin var
farin til Reykjavíkur og þessir leggir frá síð-
ustu áfyllingunni fram til þess að slysið varð
voru samtals 122 mín. í flugi. Eldsneyti var
ekki bætt á tanka flugvélarinnar þennan dag í
Vestmannaeyjum. Samkvæmt upplýsingum
umsjónarmanns eldsneytisdælu sem er á Sel-
fossflugvelli og er í vörslu Flugklúbbs Selfoss,
keypti flugmaður TF-GTI ekki eldsneyti þar
þennan dag.
Samtals var því flugvélinni flogið í 485 mín-
útur eða í 8:05 klst., frá því að tankar hennar
voru fylltir hinn 6. ágúst kl. 18:15. Hafi 337 lítr-
ar af nýtanlegu eldsneyti verið í þeim eftir þá
áfyllingu og þegar bætt er við þeim 240 lítrum
sem voru settir í aðaltankana á Selfossflugvelli
þennan dag, voru samtals 577 lítrar af elds-
neyti í aðaltönkunum til þess að brenna í þess-
um flugum sem tóku samtals 8:05 klst. Þá er
ekki reiknað með þeim tíma sem fór í akstur
fyrir og eftir flug og í uppkeyrslur.
Enginn starfsmanna á flugvellinum í Vest-
mannaeyjum þennan dag, sem RNF ræddi við
eftir slysið, minntist þess að hafa séð flugmann
TF-GTI mæla eldsneytið á flugvélinni þar.
Flug TF-GTI þennan dag var frábrugðið
þeim flugferðum sem flugvélin hafði verið í
fram að því, að því leyti að 20 flug af 22 voru
mjög stutt, þ.e. mörg flugtök voru framkvæmd
þennan dag.
RNF sendi sérfræðingi framleiðanda hreyf-
ilsins upplýsingar um flug vélarinnar milli Sel-
foss og Vestmannaeyja og bað hann um að
áætla meðaleyðslu hreyfilsins í þessum flug-
ferðum. Í svari hans var meðaleyðslan í þeim
talin vera um 19 US gallon (72 lítrar)/klst. og
framleiðandinn taldi eðlilegt að þessir hreyflar
eyði á bilinu 17 til 21 US gallon (64 til 79 lítrar)/
klst.
Tölurnar innifela eyðslu vegna flugtaks og
klifurs, sem vega þungt í því að gera eldsneyt-
iseyðsluna jafn mikla og raun ber vitni í þess-
um stuttu flugferðum.
Til að fá hugmynd um það hreyfilafl sem
flugmaður TF-GTI notaði í flugferðum sínum
hinn 7. ágúst reiknaði RNF út meðalhraða vél-
arinnar í farflugi í flugum hennar milli Vest-
mannaeyja og Selfoss þennan dag.
Niðurstaða þeirra úttreikninga var sú, að ef
flugvélinni var flogið í 1000 fetum og tekið var
tillit til tíma og vegalengdar sem fór í flugtak
og klifur, þá var meðalhraði hennar í farflugi
um 157 mílur á klst. Samkvæmt flughandbók
vélarinnar næst sá hraði í farflugi á 56% hreyf-
ilafli, 24 tommu soggreinaþrýstingi (Manifold
Pressure) og 2300 snúningum/mín. (RPM).
RNF reiknaði út líklega eyðslu vélarinnar í
flugferðum TF-GTI frá því að aðaltankar flug-
vélarinnar voru fylltir að kvöldi 6. ágúst 2000.
Afkastatöflur úr flughandbókinni voru notað-
ar, en í þeim er gert ráð fyrir eldsneytiseyðslu í
akstri og í uppkeyrslum. Miðað var við 56%
hreyfilafl og 1000 feta flughæð í flugferðunum
á milli Vestmannaeyja og Selfoss.
1.18.14 Um hreyfil TF-GTI.
Við rannsókn á gögnum hreyfilsins kom í
ljós að uppruni hans var ókunnur, þ.e.a.s. dag-
bók um uppruna hans, notkun og heildargang-
tíma var ekki fyrir hendi. Hreyfillinn hafði ver-
ið grannskoðaður árið 1996 á verkstæði í
Bandaríkjunum sem ekki var viðurkennt (FAA
certificated FAR part 145 repair station) til
þess að gefa út vottorð um lofthæfi (Airworth-
iness Approval Tag, FAA Form 8130-3). Þar
sem hreyfillinn var í einkaflugvél í Bandaríkj-
unum var ekki þörf á slíku vottorði.
Hins vegar er krafa samkvæmt reglum JAR
145.50 um að viðhaldsvottorð séu fyrir hendi
fyrir flugvélar og íhluti þeirra, sem notaðar eru
í atvinnuflugi í löndum þar sem kröfur JAA
gilda, svo sem á Íslandi.
RNF óskaði eftir útskýringu JAA á þessu
ákvæði og sendi einnig fyrirspurn til Flug-
málastjórnar þar sem beðið var um útskýr-
ingar á því hvernig þessar kröfur hefðu verið
uppfylltar þegar lofthæfisskírteini til atvinnu-
flugs var gefið út fyrir TF-GTI hér á landi.
Í svari JAA kom fram, að slíkt vottorð væri
ekki nauðsynlegt, ef flugvélin hefði uppfyllt
kröfur um lofthæfi í því reglugerðarumhverfi
sem hún var í áður. Hér hafði verið gefið út við-
haldsvottorð af JAR-145 viðurkenndu verk-
stæði fyrir flugvélina í heild, þar með talda
íhluti hennar s.s. hreyfilinn.
Eins og áður hefur komið fram, var uppruni
hreyfilsins óþekktur. Samkvæmt vottunar-
plötu hreyfilsins (Data Plate) hafði honum ver-
ið breytt úr ,,E-gerð“ í ,,H-gerð“ (ECH). Þegar
þetta var borið undir framleiðandann, Tele-
dyne Continental, upplýsti hann RNF um að
nánast ómögulegt væri að framkvæma slíka
breytingu, þar sem þessar tvær gerðir væru
mjög ólíkar (,,There is almost no commonality
in the major engine components“). Hins vegar
staðfesti hann að viðkomandi hreyfill væri af
,,H gerð“ og þar með rétt hreyfilgerð fyrir
flugvélina samkvæmt flughandbókinni.
Viðhaldsgögn hreyfilsins sýna að hann er
sami hreyfillinn sem grannskoðaður var af
,,Gold Star Aviation Accessories“ hinn 15. des-
ember 1996 og sá sami sem var á flugvélinni
TF-GTI þegar hún kom til landsins.
Eins og áður hefur komið fram leiddi rann-
sókn RNF og sérfræðinga hennar ekki í ljós að
neitt hefði verið athugavert við vélbúnað
hreyfilsins áður en hann lenti í sjónum.
2. GREINING ÞÁTTA.
Flugvélin hafði gild skrásetningar- og
lofthæfiskírteini útgefin af Flugmálastjórn.
Viðhald hennar var í höndum viðurkennds að-
ila (JAR-145) og skoðanir á henni, hreyfli
hennar og loftskrúfu, höfðu verið fram-
kvæmdar á réttum tíma eftir að hún var skráð
hér á landi.
Flugvélinni TF-GTI hafði verið breytt á
þann veg að nýir vængendar með eldsneyt-
istönkum höfðu verið settir á hana samkvæmt
,,STC SA4300WE“. Þetta leiddi til þess að há-
marksþyngdin, 3800 pund, var nú skilyrt. Til
þess að mega nýta sér þessa hámarksþyngd,
urðu a.m.k. 26,5 lítrar (7 US gallon) af elds-
neyti að vera í hvorum vængendatanki og að-
altankarnir að vera a.m.k. fullir að tveim þriðju
hlutum, þ.e. innihalda a.m.k. 227 lítra (60 US
gallon). Að öðrum kosti var leyfð hámarks-
þyngd flugvélarinnar takmörkuð við 3530
pund.
Samkvæmt upplýsingum frá framleiðandan-
um hafði umrædd breyting þau áhrif að væng-
haf flugvélarinnar jókst um 66 sm sem leiddi
m.a. til þess að kraftvægi frá lengdum væng-
endum jókst. Af þessum ástæðum þurfti að
setja upplýsingar í mælaborð og viðbæti í flug-
handbókina um lækkun á hámarkshraða (Vne)
ef flogið var í meiri flughæð en 18000 fetum og
leiðbeiningar um hvernig leyfð hámarksþyngd
varð háð eldsneytismagni og dreifingu þess í
tönkum. Samkvæmt framburði flugmanna TF-
Morgunblaðið/Kristinn
Björgunarmenn við störf eftir flugslysið í Skerjafirði.