Morgunblaðið - 24.03.2001, Síða 14

ÚR SKÝRSLU RANNSÓKNARNEFNDAR FLUGSLYSA
14 LAUGARDAGUR 24. MARS 2001 MORGUNBLAÐIÐ
GTI, var þeim ekki öllum ljóst hve skilyrt notk-
un hámarksþyngdarinnar 3800 pund var.
Í flaki TF-GTI var flughandbók (Owner’s
Manual) fyrir óbreytta gerð þessarar flugvéla-
tegundar, Cessna T210L Centurion II. Við-
bætur fyrir starfrækslu vængendatankanna
samkvæmt ,,STC SA4300WE“ voru ekki í flug-
handbókinni en í viðhaldsgögnum flugvélar-
innar er staðfest að þessar viðbætur hafi verið
settar í hana og að sögn flugmanna TF-GTI-
voru þær á sér blaði sem var heft í bókina.
Þetta blað losnaði að sögn þeirra og var geymt
í sama vasa í flugvélinni og flughandbókin var
geymd en það fannst ekki í flakinu. Frumrit
viðbótanna var í gögnum flugvélarinnar.
Lista yfir lofthæfifyrirmælin var ábótavant.
Hann var byggður á listanum sem JAS, Inc.
gaf út. M.a. var kvittað fyrir að liður C1 í loft-
hæfifyrirmælum 94-12-8 hefði verið fram-
kvæmdur en í raun átti að framkvæma A, C1
eða C2 og D1 eða D2, sbr. gr. 1.18.2.
Sá hluti lofthæfifyrirmælanna sem ekki var
framkvæmdur, gerir ráð fyrir því að lýsing á
verklagi við fyllingu aðaleldsneytistankanna
væri sett í flughandbókina. Þar var um að ræða
að ganga úr skugga um að flugvélin stæði með
vængina lárétt og hallaði 4.5° upp. Þessi viðbót
fannst ekki í flughandbókinni. Jafnframt átti
að setja merkingu við eldsneytisopin um að
dæla hægt síðustu 20 lítrunum í hvorn tank,
bíða í 2 mínútur og fylla þá síðan. Þessi merk-
ing fannst ekki á flugvélinni.
Fram kom í viðhaldsgögnum flugvélarinnar
að eldsneytismagnmælarnir hafi verið prófað-
ir. Samkvæmt framburði flugmannanna voru
þeir svo ónákvæmir að þeir sögðust ekki
treysta á mælana.
Flugmönnum er almennt kunnugt um að
eldsneytismælar minni flugvéla eins og þess-
arar eru ónákvæmir og gefa fremur vísbend-
ingar en öruggar upplýsingar um eldsneytis-
magnið á tönkunum. Þeim mun mikilvægara er
fyrir örugga starfrækslu flugsins að flugmað-
urinn skoði sjálfur ofan í tanka og noti tiltæk
hjálpargögn svo sem stiku til þess að mæla
eldsneytið í þeim. Fyrir lendingu á t.d. að stilla
á þann eldsneytistank sem meira eldsneyti er í
en það getur verið örðugt ef mælarnir eru lítt
marktækir.
Leiðarflugbók flugvélarinnar var ekki höfð
um borð í flugvélinni heldur færð og geymd á
skrifstofu flugrekandans.
Enginn staður var í henni fyrir staðfestingu
flugstjórans um ástand flugvélarinnar sem
nauðsynleg er eftir hvert flug. Í leiðarflugbók-
inni voru dálkar fyrir eldsneyti um borð eftir
hvert flug og stöðu gangtímamælis hreyfils en
engar færslur voru í þeim.
Skylt er að halda eldsneytis- og olíuskrá í at-
vinnuflutningum, þannig að flugmaðurinn geti
alltaf á aðgengilegan hátt séð hver eyðslan er
miðuð við flugtíma svo og hversu mikið elds-
neyti er um borð á hverjum tíma. Þessi skrá
var ekki haldin.
Flugmaðurinn hafði því ekki tiltækar ná-
kvæmar upplýsingar um raunverulega eyðslu
flugvélarinnar miðað við flugtíma.
Eldri dagbækur flugvélarinnar voru ekki
fyrir hendi og nýjar dagbækur höfðu verið
búnar til. Endurnýjun dagbókanna var ekki
samkvæmt viðurkenndum aðferðum flugiðnað-
arins. Jafnframt var listi yfir lofthæfifyrirmæli
ófullnægjandi.
Í dagbók flugvélarinnar var hinn 9. júní 2000
staðfest að ársskoðun hefði verið framkvæmd
af Flugvélaverkstæði G. V. Sigurgeirssonar
ehf. Ekki kemur fram að um sérstaka staðfest-
ingarskoðun (Conformity Inspection) hafi ver-
ið að ræða og listinn sem gerður var yfir loft-
hæfifyrirmælin var byggður á hinum
ófullnægjandi lista sem kom með flugvélinni
frá Bandaríkjunum. Gangtími flugvélarinnar
var þá skráður samtals 3431 klst. Í dagbókum
hreyfils og loftskrúfu var gangtími hvors um
sig skráður 41 klst. frá síðustu grannskoðun.
Heildargangtími hreyfils og loftskrúfu frá
smíði var óþekktur. Á grundvelli ársskoðunar-
innar var sótt um lofthæfisskírteini til atvinnu-
flugs. Í umsókninni var tekið fram að loftfarið
væri búið tækjum til sjónflugs og til takmark-
aðs nætursjónflugs.
Þó svo öll gögn sem formlega er krafist við
útgáfu lofthæfiskírteinis hafi verið fyrir hendi
var tilefni til þess að gera athugasemdir, m.a.
vegna ófullnægjandi frágangs þeirra.
Miðað við það að flugvélin kom úr öðru
reglugerðarumhverfi, þ.e. frá Bandaríkjunum
(FAR) yfir í evrópskt (JAR) umhverfi og einn-
ig með tilliti til þess að eldri dagbækur og við-
haldsgögn voru ekki fyrir hendi við skráningu
til atvinnuflutninga, telur RNF að Flugmála-
stjórn hefði mátt ganga eftir frekari upplýs-
ingum varðandi endurnýjun viðhaldsgagna
flugvélarinnar og varðandi þá skoðun sem var
grundvöllur fyrir samþykki flugvélarinnar inn
í JAR umhverfið. Sú skoðun sem framkvæmd
var, þ.e. ársskoðun, er talin lágmarksskoðun
að áliti JAA.
Eins og fram kemur hér í skýrslunni var
flugvélin TF-GTI skráð á flugrekstrarleyfi
,,Leiguflugs Ísleifs Ottesen hf.“ hinn 16. júní
2000 og notuð til þjónustuflugs þar til hún fórst
hinn 7. ágúst 2000. Við rannsóknina kom fram
að hnökrar voru á tilteknum atriðum í starf-
rækslu flugvélarinnar allt frá fyrsta degi.
Engin eyðublöð komu fram hjá flugrekand-
anum fyrir gerð hleðslu- og jafnvægisskrár
TF-GTI. Ekki reyndist unnt að fá hleðsluskrá
og jafnvægisútreikninga fyrir þau flug sem
flugvélin hafði farið frá því að hún var tekin í
notkun hinn 16. júní 2000. Þá kom enginn far-
þegalisti fram og engir farþegalistar höfðu
verið gerðir fyrir þau flug sem farin voru á
þessari flugvél 7. ágúst 2000.
Flugmenn TF-GTI hafa borið að þeir hafi
reiknað út flugtaksþyngd ásamt stöðu þyngd-
armiðju fyrir hvert flug, en vegna skorts á
eyðublöðum hafi útreikningunum ekki verið
haldið til haga. Þeim hafi einnig verið ljós þau
vandkvæði sem fylgdu því að nota öll sæti flug-
vélarinnar og að staða þyngdarmiðju yrði
nærri aftari mörkum þegar fullorðnir farþegar
sætu í aftursætunum og þegar farangur var í
farangurshólfinu þar fyrir aftan. Eins og áður
kom fram var þeim ekki kunnugt um að breyt-
ingar þær sem framkvæmdar höfðu verið á
flugvélinni hefðu áhrif á leyfða hámarksþyngd
hennar.
RNF telur að þegar slysið varð hafi flug-
vélin verið þyngri en nam leyfilegri hámarks-
þyngd, 3530 pundum, þar sem skilyrði um lág-
markseldsneyti í aðal- og vængendatönkunum
voru ekki uppfyllt. Hins vegar var flugvélin lík-
lega innan við 3800 pund. Þyngdarmiðjan var
aftarlega en þó innan leyfðra marka.
Öll flug TF-GTI 7. ágúst 2000 voru fram til
þess síðasta farin í sjónflugi og flugið frá Vest-
mannaeyjum til Reykjavíkur var áætlað sjón-
flug, enda er ekki heimilt að fljúga eins hreyfils
flugvél blindflug í atvinnuskyni. Flugvélin TF-
GTI var búin tækjum fyrir blindflug en aðeins
skráð fyrir sjónflug og takmarkað nætursjón-
flug.
Flugmaðurinn hafði gild réttindi atvinnu-
flugmanns auk blindflugsáritunar. Fyrir flugið
til Reykjavíkur aflaði hann sér veðurlýsingar
frá öðrum flugmanni L.Í.O. ehf./Air Charter
Iceland sem var nýkominn til Reykjavíkur frá
Vestmannaeyjum og fékk þær upplýsingar að
Hellisheiði væri talin vafasöm til sjónflugs, en
greiðfært væri um Þingvöll og Mosfellsheiði. Á
leiðinni til Reykjavíkur var flugmaðurinn einn-
ig í talsambandi við aðra flugvél sem var á
svæðinu og fékk þær upplýsingar, samkvæmt
framburði flugmanns sem heyrði viðskiptin, að
fært væri til sjónflugs yfir Hellisheiði.
Í skýrslu Veðurstofu Íslands kemur fram að
með hliðsjón af veðurkortum, myndum frá veð-
urtunglum og veðurathugunum á þessum tíma,
megi draga þá ályktun að á flugleið TF-GTI
milli Vestmannaeyja og Reykjavíkur hafi verið
hæglátt veður, yfirleitt gott skyggni og hæð
meginskýjalags yfir jörðu hafi verið nálægt
3000 fetum á vesturhluta leiðarinnar. Á austur-
hluta leiðarinnar var mun minna um hærri ský
en ruðningur af lágum þokuskýjum barst yfir
Vestmannaeyjar úr suðaustri, þannig að skýja-
hæð þar fór öðru hverju niður í 100-300 fet. Á
milli birti þó til og skyggni var lengst af gott.
Þessi skýjaruðningur barst upp að ströndinni
og hrannaðist upp í austurhlíðum Reykjanes-
fjallgarðs. Séð austan frá hefur því að mati
veðurfræðings Veðurstofu Íslands varla verið
álitlegt að fljúga sjónflug undir skýjum yfir
Hellisheiði.
Þegar flugvélin nálgaðist Reykjanesfjall-
garðinn hefur flugmanninum líklega ekki litist
á að reyna sjónflug yfir Hellisheiði. Hann kall-
aði aðflugsstjórn Reykjavíkurflugvallar kl.
20:19:15 og óskaði eftir blindflugsheimild til
Reykjavíkur og fékk heimild í 4000 feta hæð.
Kl. 20:23:50 lauk hann blindflugi og var þá
samkvæmt ratsjármynd nálægt Sandskeiði.
Eftir það var sjónflugi haldið áfram allt þar til
að slysið varð.
Við rannsóknina kom fram að þegar slysið
varð átti flugmaður TF-GTI langan vinnudag
að baki, þ.e. hann hafði verið á flugvakt lengur
en í 13 klst. samfleytt. Samkvæmt gildandi
reglum er hámarks flugvakt 10 klst. miðað við
einn flugmann í flugi þegar aðeins er flogið
sjónflug. Ekki er unnt að útiloka að árvekni og
viðbragðsflýtir flugmannsins hafi verið skert
vegna þreytu þegar slysið varð.
Eins og fram kom hér á undan var flugvélin
búin tvöföldum stjórntækjum þannig að virk
stjórntæki voru við bæði fremstu sæti hennar.
Sum ríki hafa af öryggisástæðum sett ákveðn-
ar reglur um takmarkaða notkun sæta þar sem
virk stýri eru fyrir framan. Við þessa rannsókn
kom ekkert fram sem benti til þess að flugmað-
urinn hefði orðið fyrir truflun frá farþeganum í
framsætinu.
Eftir slysið fór fram hefðbundin rannsókn á
flaki flugvélarinnar. Ekkert kom fram við hana
sem benti til að bilun hefði orðið í flugvélinni
hvað varðar burðarstyrk eða vélbúnað hennar
sem ekki verður rakin til árekstursins við haf-
flötinn. Þá fannst ekkert við rannsókn á hreyfl-
inum sem benti til þess að um bilun hefði verið
að ræða í honum eða í kerfum hans, sem valdið
hefði getað gangtruflununum og síðan aflmiss-
inum.
Rannsókn á eldsneytiskerfi hreyfilsins
leiddi í ljós að eldsneytisleiðslur frá hreyfild-
rifnu eldsneytisdælunni að eldsneytisdeilinum
og leiðslan þaðan að rennslismæli eldsneytis-
ins reyndust vera fullar af eldsneyti. Hins veg-
ar var ekkert eldsneyti í neinum af sex elds-
neytisleiðslunum frá deilinum til strokkanna.
Þetta bendir til að ,,membruventill“ deilisins
hafi lokast sem gerist þegar eldsneytisflæðið
hættir og þrýstingur í kerfinu framan við deil-
inn fellur niður fyrir 2,5-3,0 pund/fertommu.
Samkvæmt upplýsingum frá sérfræðingi
framleiðanda hreyfilsins tæmast leiðslurnar til
strokkanna mjög hratt eftir að eldsneytisflæð-
ið hættir, vegna hitageislunar og hitastreymis
frá strokkunum og vélarhúsinu.
Allt bendir til að ofangreindar eldsneytis-
leiðslur frá deilinum til strokkanna hefðu ekki
verið tómar ef bilun hefði orðið í kveikjukerf-
um eða í öðrum kerfum hreyfilsins, s.s. strokk-
um, ventlum, knastási, sveifarási, stimpil-
stöngum, legum, og hreyfillinn haldið áfram að
snúast og þar með að knýja eldsneytisdæluna.
Ef bilun hefði hins vegar leitt til algjörrar
stöðvunar hreyfilsins (þ.e. hann hefði hætt að
snúast) þá hefðu leiðslurnar sex tæmst. Engin
merki um slíkar bilanir var að finna.
Við rannsóknina snérist hreyfillinn auðveld-
lega, þ.e. sveifarás ásamt knastási og öllum
drifum.
Eina bilunin sem gæti hafa valdið algjörum
aflmissi hreyfilsins þrátt fyrir að nægilegt
eldsneyti hafi verið við inntak hreyfildrifnu
bensíndælunnar, en hún reyndist vera í lagi og
leiðslurnar frá deilinum til strokkanna voru
tómar, er sú að drifyfirfærslan frá knastásnum
að hreyfildrifnu eldsneytisdælunni hafi rofnað
og dælan því hætt að snúast.
Drifyfirfærslan var skoðuð og í ljós kom að
hlaup (backlash) milli gíra var eðlilegt svo og
snúningur hennar.
Að mati RNF var ástæða gangtruflananna
ekki vegna bilunar í hreyflinum eða kerfum
hans.
Eins og áður kom fram var eldsneytisskrá
ekki haldin fyrir flugvélina frá því að hún var
tekin í notkun og engar upplýsingar um áfyll-
ingu eldsneytis og flugþol fyrir og eftir flug
voru um borð í flugvélinni. Fram kom að sterk-
ar líkur eru til þess að flugmaðurinn hafi fyrir
flugið frá Vestmannaeyjum til Reykjavíkur
áætlað eldsneytismagnið á tönkum flugvélar-
innarinnar en ekki staðfest það með skoðun
eða mælingu svo sem með stiku.
Strax við undirbúning flugsins frá Reykja-
vík um morguninn 7. ágúst kom fram misræmi
í mati flugmanna á eldsneytiseyðslu flugvél-
arinnar. Flugmaðurinn sem flaug flugvélinni
næsta flug á undan, þ.e. frá Reykjavík til Vest-
mannaeyja og til baka kvöldið áður eftir að að-
altankarnir höfðu verið fylltir, hafði fyrir það
flug gert ráð fyrir 5:00 klst. flugþoli (67 lítrar/
klst) en þetta flug hans tók 63 mínútur. Fyrir
flugið frá Reykjavík til Vestmannaeyja að
morgni 7. ágúst gaf flugmaðurinn sem nú
hugðist fljúga flugvélinni upp 4:30 klst. flugþol
en ekkert eldsneyti hafði verið sett á tanka
flugvélarinnar á milli þessara ferða. Þetta mat
hans var í samræmi við þá eldsneytiseyðslu
sem RNF telur að hann hafi reiknað með í flugi
sínu allan þennan dag, eða 60 lítra/klst.
RNF telur eðlilegt að miða ekki við minna
en 56% hreyfilafl í flugi flugvélarinnar þennan
dag, þ.e. 63 lítra (16,6 US gallon) eyðslu á klst. í
lengri flugferðunum s.s. milli Reykjavíkur og
Vestmannaeyja, en 72 lítra (19 US gallon) í
styttri flugferðunum, þ.e. á milli Vestmanna-
eyja og Selfoss. Þetta er í samræmi við álit sér-
fræðinga framleiðenda flugvélarinnar og
hreyfilsins.
Við rannsóknina kom fram að afgreiðslu-
mönnum eldsneytis var ekki kunnugt um við-
vörunina úr lofthæfifyrirmælum þar sem m.a.
kom fram að dæla skyldi hægt síðustu 20 lítr-
unum eða þar um bil á hvorn tank, bíða svo í
tvær mínútur og fylla þá síðan. Jafnframt átti
að ganga úr skugga um að flugvélin stæði rétt
á meðan (sbr. gr. 1.18.2). Þetta getur að mati
RNF valdið nokkurri óvissu um eldsneytis-
magn í tönkum TF-GTI í síðasta flugi flugvél-
arinnar.
Í flughandbókinni er gert ráð fyrir að í að-
flugi til lendingar sé skipt yfir á þann tank sem
meira eldsneyti hefur. Einnig er gert ráð fyrir
að slíkt val sé gert fyrir hvert flugtak. Í skýrsl-
unni eru leidd rök að því, að líklega hafi u.þ.b.
154 lítrar af eldsneyti verið í aðaltönkum flug-
vélarinnar eftir að 120 lítrum af eldsneyti var
bætt á þá á Selfoss-flugvelli kl. 17:40 hinn 7.
ágúst. Eftir áfyllinguna voru farnar þrjár ferð-
ir til Vestmannaeyja og tvær til Selfoss áður en
síðasta ferðin hófst til Reykjavíkur.
Rannsóknin bendir til þess að fyrir síðasta
flugið frá Vestmannaeyjum hafi eldsneyti á
tönkum TF-GTI verið verulega minna en sem
svarar til 2:30 klst. svo sem flugmaðurinn áætl-
aði þá. Samkvæmt útreikningum RNF voru þá
u.þ.b. 45 lítrar eftir á aðaltönkunum þegar lagt
var af stað til Reykjavíkur, en flugið þangað
tók 32 mínútur.
Óvissuþátturinn er það eldsneyti sem var í
vængendatönkunum. Yfirleitt voru þeir þó
ekki notaðir, en flugmennirnir höfðu að jafnaði
nokkra lítra í þeim. Samkvæmt útreikningum
RNF á líklegri eyðslu hreyfilsins (sbr. gr.
1.18.5.1) frá því að aðaltankar flugvélarinnar
voru fylltir að kvöldi 6. ágúst, gæti flugmað-
urinn hafa átt um 12 lítra af eldsneyti eftir á
aðaltönkunum þegar hreyfillinn missti aflið.
Hafi aðaltankar ekki verið fylltir að kvöldi 6.
ágúst, samkvæmt sérstöku verklagi sem gildir
þar um, hefur eldsneytið verið minna.
Rafmagnsdælur eru notaðar til þess að ná
eldsneyti úr vængendatönkum yfir í aðaltanka
og valrofinn fyrir þann vinstri var ,,Á“ í flak-
inu. Ekki má dæla úr vængendatanki í aðal-
tank nema í láréttu flugi og ekki í tank sem er í
notkun eða meðan á flugtaki og lendingu
stendur. Þó mögulegt sé að farþegi eða björg-
unarmenn hafi rekist í þennan rofa, sem er
vippurofi (rocker switch), og staðsettur ofar-
lega hægra megin í mælaborði flugvélarinnar,
er samt ekki unnt að útiloka að flugmaðurinn
hafi reynt að ná einhverju eldsneyti úr væng-
endatanki.
... ... ...
Flugmaður TF-GTI hóf fráhvarfsflug og tók
beygju til hægri um eða fyrir brautamót 02/20
og 07/25 og klifraði nálægt brautarstefnu flug-
brautar 25. Hann sveigði því fljótt af braut-
arstefnu flugbrautar 20 í fráhvarfsfluginu en í
Flugmálahandbókinni er lagt fyrir flugmenn í
brottför af flugbraut 20 að beygja 40° til hægri
eftir flugtak þegar hæð og hraði leyfa, en þó
ekki fyrr en þvert af skýli 3 og halda þeirri
stefnu í 1000 fet eða þar til komið er fram hjá
Kársnesi.
Þegar þetta hvort tveggja er skoðað, krapp-
ur hringurinn yfir ytri höfninni og hversu fljótt
flugmaðurinn beygði í fráhvarfsfluginu, er
ekki unnt að útiloka að þá hafi hann verið far-
inn að hafa efasemdir um eldsneytismagn um
borð og því ætlað að komast sem fyrst til lend-
ingar á flugvellinum. Hann gaf það þó aldrei til
kynna eða óskaði eftir forgangi.
Kl. 20:34:54 kallaði flugmaðurinn og sagðist
vera búinn að ,,missa mótorinn“.
RNF telur að rannsókn á eldsneytiskerfi
hreyfilsins sjálfs bendi til þess að afltapið hafi
orsakast af skorti á eldsneyti til hreyfilsins.
Þegar litið er á atvikarásina í lokin er ljóst
að um var að ræða gangtruflanir og síðan afl-
missi hreyfilsins, þar sem flugvélin var að kom-
ast út fyrir flugvöllinn í flugi frá honum í um
500 feta flughæð að því að sjónarvottar telja.
Ekki er unnt að útiloka að í beygjunni til
hægri í fráhvarfsfluginu hafi ósamhæft flug
(uncoordinated flight) rennt því litla eldsneyti,
sem eftir var, frá útrennsli tanksins sem valið
var á og það valdið eldsneytisskorti til hreyfils-
ins, svo sem getur komið fyrir ef 42 lítrar (11
US gallon) eða minna eru í honum, samkvæmt
flughandbókinni.
Samkvæmt upplýsingum frá hreyfilfram-
leiðandanum og gagnagrunni NTSB eru ekki
þekkt dæmi þess að gufuloki (vapour lock) hafi
myndast í eldsneytiskerfum flugvéla þessarar
gerðar með 285 hestafla hreyfil eða sams kon-
ar og var í TF-GTI. Hins vegar eru þekkt
nokkur dæmi um myndun gufuloka í eldsneyt-
iskerfum flugvéla þessarar gerðar með 300
hestafla hreyfil.
Aflmissir hreyfils við þær aðstæður sem
þarna voru fyrir hendi átti ekki í sjálfu sér að
valda því að flugmaðurinn missti stjórn á flug-
vélinni. Hafi hann reynt endurgangsetningu
hreyfilsins hefur það tekið nokkurn tíma en
það ásamt því að halda stjórn á flugvélinni
krafðist einbeitingar og markvissra aðgerða.
Samkvæmt lýsingu sjónarvotta var flugvélin
í nánast láréttu flugi og í stefnu frá flugvell-
inum þegar hreyfillinn missti aflið. Ljóst virð-
ist vera að flugmaðurinn beindi ekki nefi flug-
vélarinnar tafarlaust niður til þess að halda eða
ná upp flughraða til nauðlendingar eftir að
hreyfillinn hafði missti aflið. Við slíkar aðstæð-
ur lækkar flughraðinn ört, einkum þar sem
loftskrúfan fer í fínan skurð og loftmótstaðan
eykst.
Ekki er ljóst hvort flugmaðurinn hugðist
freista þess að snúa til lendingar á flugbraut
02, en í þeirri flughæð og afstöðu til flugvall-
arins sem flugvélin var í, var tæpast svigrúm
til annars en að halda flughraðanum í svifflugi
til stjórnaðrar nauðlendingar á sjónum.
Flugvélin beygði til vinstri, beygjuhallinn
jókst, flugvélin ofreis og féll inn í bratt gorm-
flug (spiral).
RNF minnir á tillögur í öryggisátt sem hún
beindi til Flugmálastjórnar eftir flugslys sem
varð hjá öðrum flugrekanda í þjónustuflugi
hinn 13. september 1998 (sbr. M-07798/
AIG-28). Hún telur að markmið þeirra tillagna
hafi ekki skilað sér með þeim hætti sem til var
ætlast með tilliti til þess sem í ljós hefur komið
varðandi eftirlit með flugrekstri flugvélarinnar
TF-GTI.
Í svari Flugmálastjórnar við tillögunum
staðfesti hún að reglur JAR-OPS 1 sem nú
gilda fyrir stærri flugrekendur muni þá innan
skamms einnig ná yfir minni flugrekendur.
Rannsóknarnefnd flugslysa telur að gildistaka
þessara reglna muni taka á flestum þeim atrið-
um sem áfátt var og komu fram við rannsókn
þessa máls.