Morgunblaðið - 19.01.2003, Side 22

22 SUNNUDAGUR 19. JANÚAR 2003 MORGUNBLAÐIÐ
Ung kona lést á Landspít-alanum fyrir um hálfuöðru ári vegna mistakavið lyfjagjöf. Hennihafði verið gefið lyfið
diklofenak, bólgueyðandi gigtarlyf,
sem síðar kom í ljós að hún var með
ofnæmi fyrir. Í kjölfar lyfjagjafarinn-
ar fékk hún einkenni um óviðráðan-
legt bráðaofnæmi, sem leiddi hana til
dauða.
Þetta er, því miður, ekki eitt ein-
angrað tilvik enda hafa erlendar
rannsóknir leitt í ljós að dauðsföll af
völdum rangra lyfjagjafa séu allt að
tvöfalt fleiri en dauðsföll af völdum
umferðarslysa. Til að mynda benda
nýlegar norskar athuganir til að 500
til 1.000 Norðmenn deyi árlega
vegna lyfjamistaka og samkvæmt
bandarískum rannsóknum Institute
of Medicine deyja allt að 98 þúsund
Bandaríkjamenn á ári vegna lyfja-
mistaka eða um helmingi fleiri en lát-
ast í umferðinni að meðaltali á ári. Sé
þessi staðhæfing heimfærð til Ís-
lands, þar sem fjöldi dauðsfalla í um-
ferðinni hefur á hverju ári verið 21 að
meðaltali síðustu tíu ár, má gera ráð
fyrir að dauðsföll af völdum rangra
lyfjagjafa séu allt að tvöfalt fleiri.
Þessar fullyrðingar dregur Sigurður
Guðmundsson, landlæknir, mjög í
efa og segir þær í það minnsta ekki
eiga við hér á landi þrátt fyrir að við-
urkennt sé að á íslenskum heilbrigð-
isstofnunum eigi sér stað mistök við
lyfjagjafir, líkt og annars staðar, sem
hafi leitt til dauða sjúklinga.
Oftast eru læknar, sem ávísa lyfj-
unum, eða hjúkrunarfræðingar, sem
taka til og gefa lyfin, í mestri hættu
við að gera mistök af þessu tagi og
geta þau verið af ýmsum toga.
Svo dæmi séu nefnd getur læknir
ávísað á rangt lyf í röngum skammti;
upplýsingar í sjúkraskrám geta verið
ótiltækar eða óathugaðar og því gefið
lyf, sem sjúklingurinn hefur mögu-
lega ofnæmi fyrir; rangur skammtur
er gefinn vegna þess að fyrirmæli
hafa verið mislesin; líkum lyfjaheit-
um er ruglað saman og víxlað sem
leitt getur til þess að rangt lyf er gef-
ið og má í því sambandi nefna þvag-
ræsilyfið lasix og sýruhemjandi lyfið
losec. Svo hefur það, síðast en ekki
síst, gerst að sjúklingar hafa upp á
sitt einsdæmi ákveðið að skipta um
rúm og þá getur voðinn verið vís.
Rétt meðhöndlun upplýsinga
Hugbúnaðarfyrirtækið Theriak
ehf., sem sérhæfir sig í þróun hug-
búnaðarlausna fyrir heilbrigðisgeir-
ann með aðaláherslu á dreifingu,
meðhöndlun og notkun lyfja innan
sjúkrastofnana, hefur hannað og þró-
að svokölluð lyfjafyrirmæla- og lyfja-
gjafakerfi, sem stuðla eiga að auknu
öryggi í lyfjameðferð sjúklinga innan
heilbrigðisstofnana, auka rekstrar-
hagræði sjúkrahúsa og apóteka og
tryggja rétta meðhöndlun upplýs-
inga.
Lyfjafyrirmælahugbúnaðurinn
gerir læknum kleift að ávísa lyfjum
rafrænt, við hlið sjúklings, hvort sem
er í gegnum þráðlausar fartölvur,
lófatölvur eða nettengdar borðtölv-
ur. Læknar hafa greiðan aðgang að
öllum upplýsingum í miðlægu gagna-
grunnskerfi varðandi lyfjameðferð
sjúklinga sinna og yfirsýn yfir fram-
gang meðferðar. DAX-kerfi Ís-
lenskrar erfðagreiningar, sem er
sérfræðikerfi á sviði lyfjanotkunar
og lyfjaávísana lækna, er byggt inn í
lyfjafyrirmælakerfi Theriak og veitir
m.a. læknum stuðning við lyfjaval
sitt og varar við milliverkunum, það
er ef tvö lyf hafa áhrif hvort á annað.
Lyfjafyrirmæli lækna eru síðan send
rafrænt til sérstaks vélbúnaðar sem
sér um að taka til lyfin í svokallaða
stakskammta sem eru strikamerktir.
Sjúklingar eru einnig auðkenndir
með strikamerki í armbandi sínu. Við
lyfjagjöf eru strikamerki sjúklings
og lyfjaskammtar lesin saman og
hugbúnaðurinn lætur strax vita
hvort verið sé að gefa rétt lyf, réttum
sjúklingi á réttum tíma. Allar lyfja-
gjafir til sjúklinga eru skráðar í
Theriak og þannig minnkar öll papp-
írsvinna í kringum lyfjameðferð, sem
bæði eykur öryggi og sparar tíma.
Í rannsókn, sem framkvæmd var
af Harvard-háskóla á sjúkrahúsi í
Boston kom í ljós að með innleiðingu
lyfjafyrirmælahugbúnaðar fækkaði
alvarlegum mistökum við lyfjameð-
ferð um 55%. Sjúkrahúsið náði fram
hagræðingu og sparnaði sem nam
milljónum Bandaríkjadala á ári auk
þess sem meðalinnlagnartími sjúk-
linga styttist umtalsvert. Heilbrigð-
isyfirvöld og sjúkrastofnanir um
heim allan eru nú að bregðast mjög
meðvitað við vandamáli því sem mis-
tök við lyfjameðferð eru og horfa
fyrst og fremst til tölvuvæðingar í því
samhengi, að sögn Gunnars Hall,
framkvæmdastjóra Theriak, sem tel-
ur að ástandið hér á landi sé ekki
öðruvísi en annars staðar, sérstak-
lega í ljósi þess að beitt er sama verk-
Tölvuvædd lyfjagjöf
eykur öryggi sjúklinga
Rekja má fjölda dauðsfalla í heiminum á ári
hverju til rangra lyfjagjafa og benda erlendar
rannsóknir til þess að þessi meinvaldur sé mun
háskalegri en umferðarslys. Íslenska hugbún-
aðarfyrirtækið Theriak ehf., sem er dótturfélag
TölvuMynda hf., hefur nú þróað þráðlaust og
sérhæft lyfjafyrirmæla- og lyfjagjafakerfi, sem
ætlað er að auka öryggi sjúklinganna.
Í samtali við Jóhönnu Ingvarsdóttur sagði
framkvæmdastjórinn, Gunnar Hall, að kerfið
hefði verið sett upp á sjúkrahúsum í Dan-
mörku, Hollandi, Þýskalandi og á Ítalíu og
unnið sé nú að því að koma kerfinu upp á
stærstu sjúkrahúsum hérlendis.
Morgunblaðið/Golli
„Það er auðvitað mikil bylting fólgin í
því að ætla að umturna öllu núver-
andi skipulagi sjúkrahúsanna við
lyfjagjöfina. Það má þó gera í þrepum,
uns okkur tekst að leiða sjúkrahúsin
inn í þá framtíðarsýn, sem við sjáum í
stakskömmtun,“ segir Gunnar Hall.
Rekja má eitt til tvö dauðsföll á
ári hér á landi til mistaka, sem
gerð hafa verið við lyfjagjafir, sam-
kvæmt þeim athugunum, sem
landlæknisembættið gerði fyrir
um ári á gögnum sínum, en þá var
litið til sjö undanfarinna ára. Tíðni
slíkra „slysa“ virðist því ekki eins
há hér á landi og annars staðar ef
marka má niðurstöður, að sögn
Sigurðar Guðmundssonar, land-
læknis. Hann segir að vera kunni
um einhverja vanáætlun að ræða,
en sem stendur kappkosti emb-
ættið að efla mjög upplýsinga-
söfnun úr heilbrigðiskerfinu og er
nú stefnt að því að stofna til sér-
stakrar rannsóknarnefndar um al-
varlega atburði í heilbrigðiskerfinu,
líkt og til eru rannsóknarnefndir
um umferðarslys, sjóslys og flug-
slys.
Í fyrsta lagi ber heilbrigðisstofn-
unum, lögum samkvæmt, að til-
kynna landlæknisembættinu um
alvarleg atvik, sem eiga sér stað
innan heilbrigðisþjónustunnar, jafn-
vel þó þau leiði ekki til dauða.
Þessu er, að sögn Sigurðar, yf-
irleitt vel sinnt af hálfu heilbrigð-
isstofnanna, ekki hvað síst af
hálfu Landspítalans, þar sem erf-
iðustu tilvikunum er venjulega
sinnt. Í öðru lagi berast embætt-
inu upplýsingar sem beinar kvart-
anir eða ábendingar, ýmist frá að-
standendum eða sjúklingi, hafi
atvikið ekki leitt til dauða.
400 kvartanir á ári
Hartnær fjögur hundruð kvart-
anir vegna meintra mistaka, sam-
skiptaörðugleika og skorts á hæfi-
legri þjónustu berast landlæknis-
embættinu á ári hverju frá
sjúklingum eða aðstandendum
þeirra. „Sem betur fer, er af-
skaplega lítill hluti þessara tilvika
vegna dauðsfalla, sem rekja má til
mistaka,“ segir Sigurður, en hann
segist engu að síður fagna nýju
kerfi, sem ætlað er að bæta ör-
yggi sjúklinga, bæta
aðgengi að upplýs-
ingum og draga úr
mistökum. Auk þess
að geta leitt til dauða
sjúklinga, geti rang-
skömmtun lyfja leitt
til aukaverkana, sem
vonandi verði hægt að
draga úr með búnaði
af þessu tagi. Sig-
urður segir að kvört-
unum fjölgi ár frá ári.
Það þýði ekki endi-
lega að mistökum
fjölgi að sama skapi,
heldur telji hann að
almenningur sé orðinn
meðvitaðri um þessi
mál en áður og sé duglegri við að
láta í sér heyra, sýnist honum á
sér brotið á einhvern hátt.
Sigurður gerir sér vonir um að
sérstök rannsóknarnefnd um al-
varlega atburði í heilbrigðiskerfinu
geti tekið til starfa á yfirstandandi
ári. Hugmyndin hafi verið kynnt
heilbrigðisráðherra, sem tekið hafi
vel í málið, en óneitanlega þurfi að
finna fé í verkið af margskorinni
köku. Eins og málum er nú háttað,
er það á ábyrgð landlæknisemb-
ættisins að rannsaka mál, sem
rekja má til óvæntra eða ófyr-
irséðra atburða innan heilbrigð-
isgeirans. „Aðgerðir geta farið úr-
skeiðis án þess að mistök hafi
verið gerð og lyf geta valdið ófyr-
irséðum aukaverkunum, en nú er-
um við að leita eftir því að fá til
samstarfs sérstakan rannsóknar-
hóp, sem gæti skoðað mál fljótt
og vel sem beinn rannsóknaraðili.
Ástæðan er fyrst og fremst sú að
við viljum bæta faglega rannsókn-
arvinnu í þessum alvarlegu mál-
um,“ segir Sigurður.
Starfsleyfissviptingar
allt að fimm á ári
„Við höfum lagt til að rannsókn-
arhópurinn, sem að mestu yrði
skipaður fagfólki með
sérþekkingu í heil-
brigðisgeiranum,
starfaði í nánum
tengslum við land-
læknisembættið og
jafnvel þar innanhúss.
Síðan yrði það okkar
að taka á málum ef
þau reyndust vera
vegna mistaka, alvar-
legra yfirsjóna eða
handvamma. Við yrð-
um þá, eftir atvikum,
að veita áminningar
eða ganga lengra í
viðurlögum með
starfsleyfissvipt-
ingum. Til að heil-
brigðisstarfsmaður missi starfs-
leyfið, þarf að vera undangengin
áminning vegna mistaka eða yf-
irsjóna í starfi. Ef brotið telst hins-
vegar stórfellt eða til staðar er
veruleg óhæfa í starfi, er unnt að
mæla með því að viðkomandi
missi starfsleyfið án þess að
áminning hafi áður verið veitt.
Sé litið til undanfarinna ára, eru
starfsleyfissviptingar til lengri eða
skemmri tíma allt frá einni til
tveggja á ári og upp í fjórar til
fimm. Langalgengasta orsökin fyr-
ir slíkum starfsleyfissviptingum er
óhæfa í starfi sem tengist vímu-
efna- eða áfengisnotkun heilbrigð-
isstarfsmanna.
Samkvæmt lögum lýðveldisins
um réttindi og skyldur opinberra
starfsmanna, eiga hins vegar allir
kost á að bæta sig og ef viðkom-
andi starfsmaður leitar sér lækn-
inga, á hann þess kost að fara inn
í ákveðinn endurhæfingarferil í
starfi og endurheimtir starfsleyfi
sitt á ný að afloknum átján mán-
uðum, gangi allt vel. Þessi aðferð
hefur virkað vel. Menn hafa fengið
bót meina sinna og orðið á ný
nýtir einstaklingar, sem er auðvit-
að megin tilgangurinn,“ segir land-
læknir að lokum.
Í bígerð er stofnun rannsóknarnefndar um alvarleg „slys“ í heilbrigðiskerfinu
Eitt til tvö dauðsföll á
ári vegna lyfjamistaka
Sigurður
Guðmundsson