Læknablaðið - 15.10.1995, Blaðsíða 9

LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
705
ins sjálfs. Spyrja má hvort afdrifaríkur niður-
skurður fjárveitinga til heilbrigðiskerfisins sé
réttmætur ef samhliða eru teknar upp fjárveit-
ingar til annarra velferðarmála svo sem til
greiðslu húsaleigubóta.
Annað stig forgangsröðunarinnar felst í
stefnumörkun í heilbrigðismálum, þegar heil-
brigðisráðuneytið skiptir fé á stærri einingar
heilbrigðiskerfisins. Hafa ráðherrum verið
mislagðar hendur og eru ábendingar landlækn-
is um rangar fjárfestingar undanfarin ár, eink-
um á landsbyggðinni, til marks um það. Einnig
bendir endurskoðun núverandi heilbrigðis- og
tryggingamálaráðherra á ákvörðunum um
byggingaframkvæmdir, sem teknar voru fyrir
aðeins fáum mánuðum, ekki til þess að mark-
vissri stefnu hafi verið fylgt. Reyndar er heil-
brigðiskerfið í stöðugu uppnámi vegna óvissu
um hvert skuli stefna á komandi árum.
Á þriðja stigi kemur forgangsröðun verk-
efna innan stofnana. Á þessu stigi hefur for-
gangsröðunin verið sýnilegust, deildum sem
annast bráðveika sjúklinga hefur verið lokað
og í kjölfarið hefur fylgt mikill órói og vanlíðan
sjúklinga og aðstandenda þeirra. Mismunandi
er hvaða aðferðum er beitt þegar draga skal
starfsemina saman og á stundum virðast for-
svarsmenn stofnana jafnvel hafa freistast til að
draga úr viðkvæmustu starfseminni í því skyni
að knýja fram auknar fjárveitingar. Purfi að
koma til samdráttar hlýtur þó sú ábyrgð að
hvfla á herðum forsvarsmanna heilbrigðis-
stofnana að aðgerðirnar bitni síst á þeim hóp-
um sem viðkvæmastir eru.
Að lokum kemur forgangsröðun einstakra
sjúklinga. Ákvarðanir um þá forgangsröðun
hvfla á herðum einstaklinga, oftast lækna og
veldur iðulega talsverðu álagi þegar aðstæður
leyfa ekki að hægt sé að veita öllum bestu
umönnun. Streitan eykst þegar fyrir liggur að
fjármunum heilbrigðiskerfisins hafi verið sóað
í fjárfestingar sem engum nýtast.
Umræða um klíníska forgangsröðun hefur
átt sér stað í nokkrum löndum og tillögur hafa
verið mismunandi. í Oregon fylki í Banda-
ríkjunum voru 696 sjúkdómar skoðaðir, gagn-
semi meðferðar skilgreind og í framhaldi af því
var ákveðið að tryggingar skyldu greiða fyrir
meðferð 565 þessara sjúkdóma. Þessi aðferð
hefur meðal annars verið gagnrýnd fyrir að
hafa takmörkuð siðfræðileg viðmið, til dæmis
er lítið tillit tekið til einstaklingsfrávika og und-
antekningatilvika.
í Hollandi er lagt til að sú heilbrigðisþjón-
usta sem greidd er af almannafé skuli afmörk-
uð. Gert er ráð fyrir að til hliðsjónar verði haft
hvort meðferðin sé nauðsynleg, hvort hún geri
gagn, sé fjárhagslega skilvirk og loks hvort
eðlilegt sé að einstaklingurinn beri sjálfur
ábyrgð á meðferðinni.
Á Nýja Sjálandi hefur verið unnið að for-
gangsröðunarmálum frá 1992 og þar mun
áformað að reyna að afmarka starfsemi al-
mennu heilbrigðisþjónustunnar. Einnig mun
ætlunin að taka talsvert tillit til álits almenn-
ings, sem fengið er með skoðanakönnunum,
þegar ákvarðanir um forgangsröðun verða
teknar.
í Noregi hefur verið lagt til að sjúkdómum
verði raðað í fjóra forgangsflokka og viðmið-
unardæmi gefin fyrir hvern flokk. I fyrsta
flokki eru lífshættulegir sjúkdómar sem fljótt
geta leitt til dauða án meðferðar, til dæmis
alvarleg hjartabilun og alvarlegir geðsjúkdóm-
ar. Einnig eru í þessum flokki sjúkdómar sem
geta haft alvarlegar samfélagslegar afleiðingar,
svo sem alnæmi. í öðrum flokki er sjúkdóms-
ástand sem með tímanum getur haft alvarlegar
afleiðingar án meðferðar, til dæmis ýmsir lang-
vinnir sjúkdómar, ástand sem gerir sjúklinginn
ósjálfbjarga og kembileit í áhættuhópum. í
þriðja flokki eru minna alvarlegir sjúkdómar
eða ástand sem hefur óæskilegar afleiðingar en
þar sem meðferð skilar árangri, til dæmis með-
ferð við of háum blóðþrýstingi og æðahnútum.
í fjórða flokki er síðan ástand sem ekki er
skaðlegt en þar sem meðferð getur bætt heilsu
og aukið lífsgæði og er glasafrjóvgun nefnd þar
sem dæmi. Norðmenn hafa auk þess skilgreint
0 flokk þegar um er að ræða ástand þar sem
meðferð er ástæðulaus eða án sannaðrar gagn-
semi, svo sem kerfisbundið heilsufarseftirlit
hjá frískum einstaklingum sem ekki tilheyra
sérstökum áhættuhópum.
Nefnd sem starfaði á vegum sænska þings-
ins, lagði til forgangsröðun sem svipar til þeirr-
ar norsku og lagði áherslu á siðfræðileg gildi,
einkum mannlega reisn, jafnrétti og samstöðu
með þeim sem mest þurfa á meðferð að halda.
Einnig taldi sænska nefndin að ekki ætti að
leggja mælikvarða á fjárhagslegan ávinning
samfélagsins eða einstaklingsins af meðferð-
inni, heldur ætti eingöngu að leggja fjárhags-
legt mat á mismunandi meðferðarmöguleika
þegar um sama sjúkdóm væri að ræða. Ihugun-
arvert er fyrir íslendinga að bæði norska og