Læknablaðið - 15.10.1995, Page 17

LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
711
skuli varið sem þær hafa fengið úthlutað. Með
þessu orðalagi mætti lýsa fyrrgreindu skækla-
togi heilbrigðisstarfsmanna og stjórnvalda
þannig að starfsmennirnir vilji fækka míkró-
ákvörðunum er leggja ábyrgðina á herðar
þeirra sem einstaklinga; stjórnvöld bandi hins
vegar ábyrgðinni jafnharðan frá sér með því að
sníða makróákvörðunum sínum sem almenna-
stan stakk, beita til að mynda flötum niður-
skurði og láta fólkinu á vettvangi eftir að
hrinda honum í framkvæmd.
Rétt er að taka fram, áður en lengra er hald-
ið, að makróákvörðun um opinbera forgangs-
röðun þyrfti ekki endilega að felast í reglum
um útdeilingu til allra þeirra sem nú eiga rétt á
ríkisrekinni heilbrigðisþjónustu; hún gæti
einnig kveðið á um að einhverjum hópum,
stórum eða smáum, yrði algjörlega ýtt út af
þjónustusviðinu. Á slíka aðferð er komin tölu-
verð reynsla í Bandaríkjunum þar sem aðeins
tveir hópar fólks hafa átt rétt á opinberri að-
stoð við greiðslu sjúkrakostnaðar; þeir sem eru
65 ára og eldri (Medicare) eða undir
ákveðnum lágmarkstekjumörkum (Medicaid).
Treyst er á að aðrir séu tryggðir af atvinnu-
rekanda sínum eða kaupi sér sjúkratryggingar
sjálfir. Þetta kerfi hefur sætt vaxandi andstöðu
á síðustu árum, þó ekki væri nema vegna þess
að það hefur skilið um 15% Bandaríkjamanna
(37 milljónir) eftir úti á gaddinum, ótryggða.
Er þar meðal annars um að ræða stóran hóp
fólks sem er yfir lágmarkstekjumörkum fyrir
Medicaid en samt undir fátækramörkum alrík-
isstjórnarinnar og hefur ekki ráð á að tryggja
sig sjálft. Fyrrnefndu mörkin eru raunar mjög
lág. Einstæð tveggja barna móðir með 467 doll-
ara tekjur á mánuði fellur til dæmis utan þeirra
þó að hún teljist undir almennu fátækramörk-
unum þar til tekjur hennar hafa náð 928 dollur-
um á mánuði (18). Ný heilbrigðisstefna for-
setahjónanna bandarísku átti að brúa þetta bil
en hana dagaði uppi í þingi sem kunnugt er.
Segja má að Oregon-áætlunin, sem greint
verður frá í kaflanum Forgangskvarðamir, sé
önnur tilraun til að berja í bresti sama kerfis,
kerfis er skilur með svo harðhnjóskulegum
hætti milli verðugra og óverðugra fátæklinga.
Vissulega má deila um kosti og galla hinnar
bandarísku aðferðar. Hún á sér ýmsar máls-
bætur, að minnsta kosti eftir að verstu agn-
úarnir hafa verið sorfnir af henni. Hitt er jafn-
ljóst að ekki er pólitískur vilji fyrir því á Is-
landi, eða í nágrannaríkjum okkar sem búa við
ríkisrekið heilbrigðiskerfi, að taka hana eða
aðra útilokunaraðferð upp að sinni. Meirihlut-
inn virðist vilja að allir eigi lögformlegan að-
gang að opinberri heilbrigðisþjónustu; spurn-
ingin er aðeins í hvaða röð.
Ég hlýt enn og aftur að taka undir það sjón-
armið að slík röð þurfi að eiga sér stoð í makró-
ákvörðunum, opinberri stefnumótun. Þar er
ekki aðeins sálarheill einstaklinga í húfi, sem
kikna undan því að fjárhagsleg ábyrgð á lífi og
limum skjólstæðinga þeirra bætist ofan á hina
faglegu, heldur ætti eldri reynsla af míkró-
ákvörðunum í heilbrigðiskerfinu þegar að vera
orðin okkur víti til varnaðar. Nægir þar að
minna á glundroðann er skapaðist á sjöunda
áratugnum í Bandaríkjunum eftir að fyrstu
gervinýrun komu til sögunnar og áður en alrík-
isstjórnin ákvað að taka kostnaðinn af rekstri
þeirra á sínar herðar (1972). Einstök sjúkrahús
komu sér þá niður á reglur um forgangsröðun
sem á endanum reyndust jafnmargar og ólíkar
og sjúkrahúsin. Það gat skipt máli í hvaða
borgarhverfi nýrnasjúklingurinn átti heima,
hvort nefndin sem ákvað forgangsröðina á
hverjum stað var skipuð lærðum eða leikum og
hvaða lausnarorð henni hafði flogið í hug:
happdrætti, tímaröð umsókna, félagslegt fram-
lag umsækjenda, ellegar eitthvað enn annað.
Frægt er að á ákveðinni sjúkrastofnun í Seattle
taldist umsækjendum helst til tekna að vera
skátaforingjar eða Rauða kross starfsmenn
(19).
Vart eru nema skóbótaskipti á þessari
óreiðu og því ástandi sem nú ríkir í Bretlandi
en þar er þegjandi samkomulag í gildi á flestum
sjúkrastofnunum er meinar sjúklingum eldri en
65 ára um aðgang að gervinýrum. í Banda-
ríkjunum eru um 30% þeirra sem gagn hafa af
slíkum búnaði yfir þessum aldursmörkum (20).
Hvergi er þó hægt að ganga að neinum rök-
stuðningi vísum fyrir slíku þegjandi samkomu-
lagi né finna skriflega staðfestingu þess, og
raunar brjóta um 20% breskra sjúkrastofnana
það þegar svo ber undir (21). Læknum sem
uppálagt er að fylgja þessari eða hinni óskráðu
reglunni, án þess að geta sýnt sjúklingum hana
svarta á hvítu, verður svo oft svarafátt þegar
skjólstæðingarnir krefja þá réttlætingar á höfn-
un meðferðar. Þrautalending sumra getur jafn-
vel orðið að grípa til lyga um líklegan árangur;
gera minna úr honum en ástæða væri til (22).
Hér stendur einmitt hnífurinn í kúnni:
Míkróákvarðanirnar skapa ókyrrð og öryggis-