Læknablaðið - 15.10.1995, Blaðsíða 20

714
LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
Þetta yfirlit um almennar réttlætiskenningar
geldur að vísu stuttleika síns en það greiðir þó
vonandi fyrir skilningi á þeim einstöku for-
gangskvörðum a)-h) sem upp hafa verið taldir
og nú er orðið mál að hyggja betur að.
F organgskvarðarnir
Nærri má geta að ekki verði, í almennu yfir-
liti, grafið fyrir rætur allra þeirra tillagna sem
fram hafa verið bornar um rétta forgangsröðun
í heilbrigðisþjónustu, svo vítt og djúpt sem þær
standa. Ég mun hér á eftir tíunda fyrrnefnda
kosti, a)-h), og leita síðan agnúanna á hverjum
fyrir sig með því að telja upp, í hálfgerðum
stikkorðastfl, helstu rökin sem menn hafa fært
gegn þeim. Ekki er tóm hér til að útmála rökin
fyrir hverjum kosti, enda leiðir flest þeirra af
hinni almennu siðferðisafstöðu sem að baki
býr (sjá kaflann Hvað er réttlœti?). Né heldur
er möguleiki á að vega og meta hvert gagnrýn-
isatriði sem upp verður talið. Á einstaka stað
er bent á hvernig talsmenn viðkomandi kvarða
myndu (að líkindum) svara gagnrýninni, en
yfirleitt er lesendum látið eftir að meta hversu
veigamikill hinn meinti ágalli sé og hvort hann
nægi til að granda kvarðanum. í lokakaflanum
gaumgæfi ég hins vegar aftur suma umtöluð-
ustu kvarðana og reyni að leggja á þá mat út frá
eigin heimspekilegum forsendum.
a) Verðskuldunarkvarði. í krafti verðskuld-
unarkenningarinnar um réttlæti mælir þessi
kvarði fyrir um að þeim skuli skipað aftast í
forgangsröð sem síst verðskuldi þjónustuna,
vegna vals á óheilbrigðum lífsháttum. Syndum
bera gjöld, og manni sem auðsýnir áhættu-
hegðun bera þau gjöld að vera fráskila ger um
sinn skerf úr hinum sameiginlega sjóði (þar
sem heilbrigðiskerfið er ríkisrekið). Ekki næg-
ir að sjálfsögðu að viðkomandi sé ábyrgur fyrir
eigin hegðun, eins og brunaliðs- eða björgun-
arsveitarmaður er ábyrgur fyrir því að velja
áhættusaman starfa, heldur verður starfinn að
vera saknœmur í þeim skilningi að hann sé lasts
verður en ekki lofs (30): Reykingar, ofdrykkja,
eiturlyfjaneysla, varasöm kynhegðun, of-
dirfska af hvaða tagi sem er og svo framvegis.
Þá dugir ekki sem afsökun að hegðunin stafi af
fíkn sem maður ráði ekki við, því að fíkillinn
vann sér það til óhelgi að gefa sig fíkninni á
vald í upphafi þegar honum stóð enn til boða
að koma sér ekki á bragðið. Engar málsbætur
felast heldur í því í heimshluta okkar að þykjast
óvitandi um heilbrigða og óheilbrigða lífshætti:
Rannsóknir staðfesta sífellt að þær fáu, ein-
földu meginreglur um forse.ndur heilbrigði sem
við lærðum í heilsufræðinni okkar í barnaskóla
standast (31). Forseti handlækningadeildar
Columbia-læknaskólans ályktar að til að bæta
heilsufar almennings þurfi að taka upp „kerfi
umbunar og refsinga, byggt á einstaklingsvali",
og heimspekingurinn Robert M. Veatch geng-
ur svo langt að staðhæfa að það væri ekki
aðeins sanngjarnt að fífldirfingar, sem bakað
hafa sér mein sín sjálfir, fengju aðra fyrir-
greiðslu en þeir sem ólánið hefur steypst yfir
ófyrirsynju; það væri beinlínis ranglátt ef ekki
yrði gert upp á milli þeirra (32).
Gagnrýni: 1) Þessi kvarði skapaði óleysan-
legan úrskurðarvanda í mörgum tilvikum:
Starfsmaður í álveri, sem reykt hefur tvo
pakka af vindlingum á dag, fær lungnakrabba-
mein. Stafar meinið af reykingunum eða
vinnuumhverfinu? 2) Er nokkur frjáls ákvörð-
un til; erum við ekki öll leiksoppar óviðráðan-
legra afla í umhverfi og/eða eigin sálarlífi? Ætl-
um við þannig að segja við heróínsjúkling úr
fátækrahverfi, eða konu sem ítrekað reynir að
fremja sjálfsvíg vegna ástleysis foreldra og eig-
inmanns, að þau fái ekki opinbera aðstoð þar
sem þau eigi hana ekki skilið? 3) Er ekki nógu
erfitt að tilkynna einstaklingi að hann þurfi að
mæta afgangi vegna fjárskorts í heilbrigðiskerf-
inu þó að ekki sé bætt gráu ofan á svart með því
að staðhæfa að hann verði hafður útundan
vegna þess að hann eigi ekki betra skilið?
(Þessi rök hljóma þó grunsamlega svipað og
önnur, ógild: Er ekki nógu erfitt að segja
manni að loka verði hann inni í fangaklefa þó
að ekki sé bætt við að loka eigi hann inni vegna
þess að hann hafi brotið af sér?!) 4) Það kæmi
úr hörðustu átt að ríkisvaldið, sem sjálft selur
og/eða heimilar sölu á vímuefnum, ætlaði svo
að refsa fólki fyrir að neyta þeirra. 5) Er ekki
hampaminna að skattleggja áhættuvaldana
fyrirfram (hækka til dæmis enn verð á áfengi og
tóbaki) í stað þess að reyna að hanka fórnar-
lömbin eftir á? Þessi rök hrína þó ekki á öllum
áhættuvöldum; til dæmis er torvelt að hugsa
sér leið til þess að skattleggja varasama kyn-
hegðun, eða ofát, fyrirfram.
b) Þarfakvarði. Þar sem líf allra er jafnmikils
virði, segja jafnaðarmenn, skulu þeir njóta for-
gangs sem mest þurfa á þjónustunni að halda.
Þetta er meðal annars skoðun sósíalistans Kai
Nielsen (33). Nielsen efast að vísu um að
skömmtunarumræðan eigi yfirhöfuð við í