Læknablaðið - 15.04.1997, Blaðsíða 10

206
LÆKNABLAÐIÐ 1997; 83
næmi allra enterókokka sem ræktast höfðu úr
innsendum þvagsýnum á árunum 1994 og 1995.
Á sjúkradeildinni voru tekin samtals 30 sýni.
Þar reyndist enn einn sjúklingur og einn starfs-
rnaður vera með ampicillín ónæma enteró-
kokka í saur. Á öðrum sjúkradeildum voru
teknar samtals 23 ræktanir sem allar voru nei-
kvæðar. Engir ónæmir enterókokkar fundust í
holræsum spítalans. Á árunum 1994 og 1995
voru 41.181 þvagsýni send til ræktunar og fund-
ust enterókokkar í 1.513, þar af voru fimm
ampicillín ónæmir (0,3%, allir frá árinu 1994).
Onæmir enterókokkar hefa enn ekki náð
fótfestu á Landspítalanum. Þróunin erlendis
sýnir þó, að ólíklegt er að við sleppum alveg.
Hinsvegar benda niðurstöðurnar til þess að við
getum ennþá haft áhrif á útbreiðslu ónæmra
baktería með einangrunaraðgerðum og tak-
mörkun á notkun vankómýcíns og annarra
breiðvirkra sýklalyfja svo sem cefalóspórín-
sambanda.
Inngangur
Enterókokkar eru hluti af eðlilegri bakteríu-
flóru líkamans. Þeir finnast einkum í melting-
arvegi. Enterókokkar geta valdið ýmsum sýk-
ingum svo sem þvagfærasýkingum, hjartaþels-
bólgu, ígerðum í kviðarholi og blóðsýkingum
(1-3). Þeir eru einkum þekktir að því að valda
spítalasýkingum og hefur hlutur þeirra farið
vaxandi á undanförnum árum. Enterókokkar
eru nú önnur til þriðja algengasta orsök
spítalasýkinga í Bandaríkjunum (um 10-12%)
(1,2,4). Þetta er alvarleg þróun, því enteró-
kokkar eru að upplagi tornæmir fyrir sýklalyfj-
um (3,5,6). Á sama tíma hefur næmi enteró-
kokka fyrir penicillínsamböndum og amínó-
glýkósíðum farið minnkandi (7). Enterókokk-
arnir hafa þróað með sér svokallað háskammta
amínóglýkósíð ónæmi (lágmarksheftistyrkur
gentamícíns >500 mg 1_1) (8,9). Á sumum stöð-
um í Bandaríkjunum hafa allt að 55% stofn-
anna fengið háskammta amínóglýkósíð ónæmi
(10,11). Glýkópeptíð (vankómýcín og teicó-
planín) hafa verið notuð til að meðhöndla sýk-
ingar af völdum fjölónæmra enterókokka þótt
þau séu ekki bakteríudrepandi ein sér gegn
enterókokkum (11). Glýkópeptíð ónæmi hefur
verið þekkt frá 1986 og hefur það aukist mjög
hratt síðan (12-14). I Bandaríkjunum jókst
tíðni spítalasýkinga af völdum vankómýcín
ónæmra stofna á árunum 1989 til 1993 margfalt
(x34) (15) og er mikilli notkun breiðrófs kef-
alóspórína og vankómýcíns einkum kennt um
(16,17).
I nóvember 1994 fundust á stuttum tíma
ampicillín ónæmir enterókokkar hjá þremur
sjúklingum, sem verið höfðu á einni deild
Landspítalans. Þar áður var vitað um sex aðra
einstaklinga með ampicillín ónæma enteró-
kokka sem ræktast höfðu á íslandi. Engin
tengsl voru hins vegar á milli þeirra einstak-
linga. Þar sem þrír smitaðir einstaklingar
greindust á stuttum tíma var möguleiki að við-
komandi enterókokkastofn hefði meiri hæfi-
leika til útbreiðslu. Vegna þeirra vandamála
sem slíkir stofnar gætu valdið var ákveðið að
reyna að hefta útbreiðslu þeirra og kanna
hvort þeir hefðu náð fótfestu á öðrum deild-
um. Jafnframt að skoða næmi enterókokka í
sýnum sem berast til sýklafræðideildar Land-
spítalans.
Efniviður og aðferðir
Aðgerðir á sjúkradeild og sjúkrahúsi: Sjúk-
lingar sem báru ampicillín ónæma enteró-
kokka voru strax færðir í einangrun. Einangr-
unin miðaðist við reglur Bandarísku sjúk-
dómavarnarstofnunarinnar, það er sjúklingar
eru settir í einbýli og hanskar og sloppar notað-
ir við hjúkrun/skoðun sjúklinga (16). Jafnframt
voru eftirfarandi reglur settar til að draga úr
vankómýcínnotkun á sjúkrahúsinu:
Vankómýcín notkun á við í meðferð á: Al-
varlegum sýkingum af völdum Gram jákvæðra
baktería, ónæmum fyrir B-laktam sýklalyfjum.
Sýkingum af völdum Gram jákvæðra baktería í
sjúklingum með alvarlegt ofnæmi fyrir B-lakt-
am sýklalyfjum. Á mjög alvarlegum sýklalyfja-
tengdum ristilbólgum (pseudo-membraneous
colitis, vegna Clostridium difficile) eða þegar
þær láta ekki undan metrónídazólmeðferð.
Einnig í sérstökum tilvikum sem forvarnar-
sýklalyf gegn hjartaþelsbólgu eða við skurðað-
gerðir þar sem framandi efni er komið fyrir og
mikil hætta er á sýkingum af völdum stafýló-
kokka ónæmum fyrir B-laktam sýklalyfjum.
Vankómýcín œtti ekki að nota: Sem forvarn-
arsýklalyf við skurðaðgerðir, nema í völdum
tilvikum (sjá að ofan). Sem empírískt sýklalyf
hjá neutrópenískum sjúklingum með hita. Sem
nteðferð við kóagúlasa neikvæðum stafýló-
kokkum, þegar þeir hafa eingöngu ræktast úr
einni blóðkolbu af tveimur eða fleirum. Sem
áframhaldandi empírísk meðferð, þegar ekki
hefur tekist að sýna fram á sýkingu af völdum