Læknablaðið - 15.02.2005, Síða 34

FRÆÐIGREINAR / RAFEYÐING Á HVEKK
gerða á hvekk um þvagrás, þrátt fyrir að niðurstöður
hefðbundins hvekkúrnáms um þvagrás á deildinni
hafi verið sambærileg við árangur annarra þar sem
best er (5, 6). Þetta var ekki hvað síst sökum þess
að sjúklingahópurinn var að eldast. fleiri voru með
fylgikvilla hvekkauka og aðrir hugsanlegir sjúkdóm-
ar vaxandi með auknum aldri þýðisins, sem aftur gat
aukið líkur á lakari árangri og fleiri fylgikvillum.
í rannsókn þessari reyndist tækjabúnaðurinn
ágætur og engir tæknilegir erfiðleikar urðu í aðgerð.
Aðgerðartími var styttri en í sambærilegum erlendum
rannsóknum (7,8) þrátt fyrir að í helmingi tilfella hafi
einnig einhver hvekkvefur verið skorinn. Vefur var
skorinn til að minnka enn frekar vefja-aukann eða
til að snyrta hvekkrýmið. Hins vegar má geta þess að
áberandi lítil blæðing var frá hvekkrýminu við hefð-
bundinn skurð eftir rafeyðinguna. Hugsanlega getur
því slík viðbótaraðgerð minnkað líkur á blæðingum í
kjölfar aðgerðar þótt það hafi ekki verið rannsóknar-
efni í athugun þessari. Rannsóknir hafa líka sýnt fram
á minni blæðingarhættu (9) við rafeyðingu heldur en
hefðbundið hvekkúrnám. Aukinheldur má ráðleggja
minniháttar skurð til að fá efnivið til vefjagreiningar
þegar um yngri sjúklinga er að ræða eða grunur er um
hulinn illkynja æxlisvöxt, til dæmis vegna einangraðr-
ar PSA-hækkunar. Hefðbundið vinnulag í dag er þó
sýnataka fyrir aðgerð ef um er að ræða klínískan grun
ellegar PSA-hækkun, þótt það sé reyndar háð ýmsu í
heilsufari og aldri sjúklings fyrir aðgerð.
í erlendum rannsóknum þar sem samanburður
hefur verið gerður á rafeyðingu og hvekkúrnámi um
þvagrás hafa sumar rannsóknir sýnt fram á svipaðan
(7, 8) eða betri (10) árangur hvað varðar fylgikvilla
og styttingu legutíma, en svipaðan (7, 11) þegar lit-
ið er til minnkunar einkenna, áhrifa á ris og sáðlát.
Þegar horft er til fylgikvilla aðgerðarinnar er niður-
staðan samhljóða bestu erlendum rannsóknum (7,
8) hvað varðar helstu fylgikvilla eins og til dæmis
sýkingar, blóðgjafir, blóðmigu og dánartíðni. Enginn
sjúklingur fékk blóðmigu er krafðist sérstakrar með-
ferðar eða blóðgjafar í legunni í rannsókninni. Einn
(2,8%) sjúklingur lagðist inn að nýju <30 daga vegna
blóðmigu, en sá hafði tekið asetýlsalísýlsýru áður sem
getur aukið mjög líkur á blæðingum. Aðrir hafa sýnt
fram á endurinnlagnir hjá 3,6-5% (12,1) vegna blóð-
migu. Einn sjúklingur (2,8%) þurfti að undirgangast
enduraðgerð sökum þvagteppu sjö mánuðum eftir
rafeyðingu, en hann hafði fengið þvagrásarþrengsli.
í erlendum rannsóknum hefur tíðni blöðruháls-
þrengsla verið hæst 10% (13) og enduraðgerðir vegna
þvaglátaeinkenna verið á bilinu 5,4-26,7 % (8,11,14).
Enginn sjúklingur hlaut klínískt heilkenni um hvekk-
úrnám (TUR-syndrome) en vökvafrásog hefur reynst
meira eftir hvekkúrnám en rafeyðingu (15), sem aftur
eykur líkurnar á slíku heilkenni. Með auknurn aldri
sjúklingahópsins eru allar aðferðir sem hugsanlega
geta minnkað alvarlegri fyllikvilla hvekkaðgerða enn
þýðingarmeiri.
Endurinnlagnir sökum fylgikvilla voru 8,3% sem
er mjög viðunandi í samanburði við aðra (8,12), ekki
hvað síst þar sem aldur sjúklinganna var hærri og fleiri
með þvagteppu ásamt fylgikvillum, en í sambærileg-
um rannsóknum. Þvagteppu í kjölfar aðgerðar hefur
verið lýst hjá 8,3% sjúklinga (8), en í rannsókninni
fékk einn (2,8%) sjúklingur þvagteppu sjö mánuðum
eftir aðgerð eins og áður segir, sem verður að teljast
viðunandi þegar mið er tekið af því að tveir þriðju
hlutar sjúklinganna höfðu þvagteppu eða mjög aukna
þvagleif fyrir aðgerð. 32 (89%) sjúklinganna útskrif-
uðust án þvagleggs, en einn hina fjögurra sem útskrif-
aðist með legg ofanklyfta losnaði ekki við legginn.
Legutími fyrir og eftir aðgerð verður að teljast við-
unandi, ekki hvað síst þegar mið er tekið af ábend-
ingum, fjölda þeirra sem höfðu þvagteppu og aldri
sjúklinga, en fjórtán voru yfir áttrætt. Heildarlegutími
er mjög sambærilegur þeim er fram kemur í erlendum
rannsóknum (7,8). Árangur aðgerðar reyndist viðun-
andi og allflestir, eða 33 (91,7%) sjúklinganna, reynd-
ust sáttir í kjölfarið; þrír (8,3%) voru með óbreytt ein-
kenni og enginn reyndist verri.
Ekki var það tilgangur þessarar rannsóknar að
gera samanburð á kostnaði skurðaðgerðar og lyfja-
meðferðar, en þriðjungur sjúklinganna hafði áður
fengið lyfjameðferð sökum þvaglátaeinkenna. Hér-
lendis hefur aðgerðum á hvekk um þvagrás vegna
hvekkauka fækkað mjög síðasta áratuginn og á sarna
tíma orðið mikil aukning á lyfjanotkun (2). Lyfjameð-
ferðin gagnast þó sjaldnast eða ekki sjúklingum með
fylgikvilla sökum hvekkauka. Það er hins vegar visst
áhyggjuefni hversu margir sjúklinganna eru með al-
varlega fylgikvilla hvekkauka fyrir aðgerð, sem aft-
ur leiðir hugann að því hvort sjúklingahópur sá sem
í framtíðinni muni hugsanlega undirgangast aðgerð
verði ekki enn eldri, með fleiri áhættuþætti og líkur
á alvarlegri fylgikvillum muni aukast samhliða. Þeirri
spurningu hvort aðgerðum hafi hugsanlega fækkað
um of verður þó ekki svarað eftir þessa rannsókn og
enn síður hvort og hversu mikið væntanlegar fram-
farir í lyfjameðferð komi til með að bæta eða breyta
horfum sjúklinga á næstu árum eða áratugum. Þjálf-
un lækna í framhaldsnámi skiptir einnig máli í þessu
samhengi, en æ erfiðara reynist að útvega nægilegan
fjölda þjálfunaraðgerða fyrir nema. Mikilvægt væri
að bera saman raunverulegan kostnað, fylgikvilla og
árangur þessara mismunandi meðferðarúrræða til
lengri tíma hjá íslenskum sjúklingum með sams konar
þvaglátaeinkenni vegna hvekkauka.
Samantekið má álykta að þrátt fyrir hlutfalls-
lega fáar aðgerðir árlega á rannsóknartímabilinu er
árangurinn fullkomlega sambærilegur við erlendar
rannsóknir með tilliti til legutíma, fylgikvilla, dánar-
tíðni og árangurs. Heldur fleiri sjúklingar undirgeng-
174 Læknabladið 2005/91