Læknablaðið - 15.02.2005, Blaðsíða 38

FRÆÐIGREINAR / STRÓMAÆXLI í MELTINGARVEGI
Mynd 1. Smásjármynd af
œxlisvexti í lágri stœkkun
(hemotoxylin-eosin x 63).
Sjá má í aðlœgan slétt-
vöðvavef efst til vinstri á
myndinni.
Mynd 3. Mótefnalitun á
œxlinu með c-kit mótefni.
Sterk jákvœð (brún) litun
er til staðar í œxlisvefen að-
lcegur sléttvöðvavefur (efst
á myndinni) er neikvœður.
Stœkkun x 25.
i smáþörmum, 15% í endaþarmi, 2% í vélinda og
síðan einstaka tilfelli í netju (omentum), aftanskinu
(retroperitoneum), garnahengi (mesentery), botn-
langa, gallblöðru og brisi (2). GIST eru afar sjaldgæf
í daus (3) og er hér um fyrsta tilfellið að ræða sem
greinst hefur hér á landi.
GIST er tiltölulega nýskilgreint fyrirbæri. Aður
fyrr voru þessi æxli flokkuð á ýmsan hátt en aðal-
lega sem góðkynja sléttvööVaæxli (leiomyoma), slétt-
vöðvasarkmein (leiomyosarcoma) eða leiomyoblast-
oma en einnig sem æxli af taugavefsuppruna, svo sem
schwannoma. Rafsmásjárskoðun og síðar mótefna-
litanir hafa síðar sýnt að þessi æxli hafa ekki þau
sérkenni sem einkenna sléttvöðvaæxli og hafa síðan
verið flokkuð sérstaklega (4). Uppruni GIST er ekki
ljós en margir telja þau upprunnin í Cajal frumum en
þær eru gangráðsfrumur sem taka þátt í stjórnun á
hreyfingu meltingarvegar. Margt er líkt með Cajal
frumum og æxlisfrumum sem mynda GIST, og líkast
til eiga þessi æxli uppruna sinn í frumum sem hafa
eiginleika til þroskunar í átt að Cajal frumum (5).
C-kit viðtakinn er nauðsynlegur fyrir vöxt, þrosk-
un og starfsemi Cajal fruma. Bindill (ligand) þessa
viðtaka er stofnfrumuþáttur (stem cell factor-SCF
eða Steel factor). Pegar SCF binst c-kit viðtakanum
virkjast tyrósín kínasa hluti viðtakans sem ber boð til
kjarna frumunnar. Stökkbreyting á mikilvægum stöð-
um í geninu fyrir c-kit gerir það að verkum að tyrósín
kínasa virkni viðtakans er lítt hamin óháð SCF sem
aftur leiðir til óheftrar frumuskiptingar og minnkaðs
sjálfstýrðs frumudauða (6).
Mynd 2. Smásjármynd af œxlisvexti sem uppbyggður er úr
ílöngum, spólulaga frumum (hemotoxylin-eosin x 250). Æxl-
isvöxturinn er uppbyggður úrfremur einsleitum frumum en
vefurinn er frumuríkur.
KIT proto-oncogenið sem tjáir KIT er staðsett
á stutta armi litnings 4. Stökkbreytingar á KIT sem
verða í GIST æxlum eru algengastar í exon 11 (allt að
70% GIST æxla). Önnur algengasta staðsetningin er
í exon 9 en það á við um 5-20% GIST æxla. Sjaldgæft
er að stökkbreytingin sé í exon 13 og exon 17. Lít-
ill hluli GIST æxla hafa stökkbreytingu í PDGFRA
sem er tyrósín kínasa gen af sömu týrósín kínasa fjöl-
skyldu og KIT (2).
Greining þessara æxla byggist á vefjafræðilegu
útliti ásamt jákvæðri mótefnalitun fyrir c-kit. GIST
eru jákvæð í litun fyrir c-kit (CD117) í langflestum
tilfellum (7) en 60-70% GIST eru jákvæð í CD34 litun
og hluti þeirra getur einnig sýnt jákvæði fyrir SMA.
Það er afar sjaldgæft að desmín litun sé jákvæð og
S-100 litun er aðeins jákvæð í innan við 5% þessara
æxla (8). Niðurstöður mótefnalitana æxlisins í þessari
rannsókn voru dæmigerðar fyrir GIST.
Erfitt er að greina á milli góðkynja og illkynja
hegðunar GIST. Líkur á illkynja hegðun GIST fer
helst eftir stærð æxlisins og fjölda kjarnadeilinga við
smásjárskoðun. Flokkun National Institute of Health
(NIH) í Bandaríkjunum er gjarnan notuð til að spá
fyrir um hversu miklar líkur séu á að GIST hegði sér
á illkynja máta (sjá töflu I) (8).
Samkvæmt flokkun NIH voru miklar líkur á að
GIST æxlið í þessum sjúklingi hefði illkynja hegðun.
Illkynja GIST æxli hafa meinverpst í um 50% til-
fella þegar við greiningu. Algengustu meinvarpsstað-
irnir eru lifur og skina (peritoneum) (10). Eitlamein-
vörp frá GIST eru afar sjaldgæf (4). Sjaldgæft er að
GIST meinverpist út fyrir kviðarhol eins og í þessu
tilfelli þar sem sjúklingurinn fékk meinvarp í lunga.
í rannsókn á 200 tilfellum af GIST höfðu 47% mein-
vörp. Af þeim sem höfðu meinvörp voru 65% með
meinvörp í lifur, 21% í skinu, 6% í eitlum, 6% í bein-
um og einungis 2% höfðu meinvörp í lungum (11).
Eina meðferðin lengst af var skurðaðgerð. Horfur
sjúklings breyttust lítið á árunum 1950 til 2000.
178 Læknablaðið 2005/91