Læknablaðið - 15.02.2005, Blaðsíða 59

UMRÆÐA & FRÉTTIR / LANDSPÍTALI
Breytt fjármögnun Landspítala
Á undanförnum árum hafa orðið miklar breytingar á
fjármögnun sjúkrastofnana um allan heim. Föst fjár-
lög hafa verið lögð niður og til dæmis erum við eina
OECD-landið sem heldur enn í þetta form. Allar hin-
ar þjóðirnar hafa tekið upp afkastatengd kerfi þar sem
reksturinn er skoðaður og kostnaðargreindur. Upp-
haflega var það Tryggingakerfi aldraðra (Medicare) í
Bandaríkjunum sem fékk starfsmenn Yale-háskólans
til að skoða hvernig best væri að koma þessum málum
fyrir. Þannig varð DRG-kerfið til (Diagnosis Related
Groups) og það er nú í notkun lítið breytt um allan
heim. Kostnaður við rekstur Medicare lækkaði um
30% þegar kerfið var tekið upp og margir illa reknir
og dýrir spítalar vestanhafs fóru hreinlega á hausinn.
Norðurlandaþjóðirnar hafa allar tekið upp DRG-
kerfið fyrir mörgum árum. Þannig hafa Norðmenn far-
ið leið sem telja verður skynsamlegt að nota, bland-
aða fjármögnun. Um helmingur rekstrarkostnaðar er
föst fjárveiting en hinn helmingurinn afkastatengdur
með DRG-kerfinu. Óhætt er að segja að á þessu sviði
erum við meira en áratug á eftir nágrannaþjóðum
okkar.
DRG-kerfið er ætlað til notkunar í sómatískri
bráðaþjónustu. Önnur kerfi hafa verið í þróun fyrir
öldrunarþjónustu (RAI), svipað kerfi fyrir geðþjón-
ustu (RAI-Mentalhealth) og FIM-kerfi fyrir endur-
hæfingu. Upphaflega gilti DRG-kerfið eingöngu fyrir
iegusjúklinga en með breyttri þjónustu hefur verið
búið til kerfi fyrir ferlisjúklinga DRG-O. Um þetta
eru góðar upplýsingar á heimasíðu Landspítala.
Landspítali er samkvæmt ofansögðu frá sjónarmiði
fjármögnunar ekki ein stofnun. Þegar kemur að því
að kostnaðargreina starfsemina er ekki hægt að nota
DRG-kerfið nema á sómatísku bráðasviðin. Því verð-
ur að reikna rekstur sviðanna út og skipta ýmsum sam-
eiginlegum kostnaði á milli þeirra. Þetta er tiltölulega
auðvelt að gera samkvæmt ársreikningi 2003.
í bæklingi sem Landspítali gaf út síðastliðið haust
undir heitinu „Breytt fjármögnun" er taflan hér
til hliðar. Á einhvern hátt er hér farin ný leið sem
mér vitanlega hefur hvergi verið notuð áður. DRG-
einingar eru reiknaðar á svið sem eru ekki hluti af
DRG-kerfinu.
Ekki segir hvaða aðferð hefur verið notuð til að
finna út fjölda DRG-eininga á geðsviði, slysasviði,
öldrunarsviði eða endurhæfingarsviði. Þessi svið eru
einfaldlega utan DRG-kerfisins. Nýi DRG-O-taxtinn
hefur ekki verið tekinn í notkun á slysasviði og því
er ekki ljóst hvernig DRG-einingar eru reiknaðar út
þar. Því hlýtur að þurfa að spyrja hvort Landspítali
hafi þróað eitthvert nýtt kerfi og á hvaða forsendum
það byggist. Allavega hljóta að vakna efasemdir um
að hægt sé að nota þessar upplýsingar til að bera spít-
alann saman við erlenda spítala.
f bæklingnum kemur fram að með þeirri að-
ferð sem notuð er sé meðalverð á DRG-einingu kr.
314.600. Með því að skipta sameiginlegum kostn-
aði milli DRG-sviða og ekki-DRG-sviða kom út að
kostnaður við þau fyrrnefndu er rúmir 17,2 milljarð-
ar króna. Kostnaður við hin sviðin er 8,2 milljarðar
króna. Ef við deilum með samanlögðum fjölda ein-
inga DRG-sviðanna, það er 41,4 þús. einingum í 17,2
milljarða kemur út talan 414 þúsund krónur sem
meðalverð á DRG-einingu. Reyndar hef ég miklar
efasemdir um þennan fjölda DRG-eininga eftir að
hafa skoðað fjölda sjúklinga, bráðleika samkvæmt
flokkunarkerfi hjúkrunar og mjög takmarkaða ferl-
istarfsemi. Hún er að öllum líkindum of há og ef
einingafjöldinn væri til dæmis 35 þúsund væri verð á
DRG-einingu 490 þúsund krónur. Varlega áætlað gæti
einingarverð verið nálægt 450 þúsund krónum. Árið
2004 var DRG-verð í Noregi 29.848 norskar krónur
eða rúmlega 300 þúsund íslenskar krónur samkvæmt
núverandi gengi. Kennslukostnaður er ekki í þeirri
tölu þannig að Norðmenn bæta við um 10% til við-
bótar fyrir sína háskólaspítala. Landspítali verður því
að telja einn dýrasta spítala á Norðurlöndum.
Lagt hefur verið í mikla vinnu á Landspítala við
undirbúning þess að taka DRG-kerfið í notkun. Mikl-
ar vonir voru bundnar við að það nýttist til að leita
hagræðingar í rekstri spítalans, án þess að það kæmi
niður á gæðum eða magni þjónustunnar.Við fyrstu
sýn virðist því miður sem stjórnendur spítalans ætli
ekki að nota þetta tæki á þann hátt. DRG er ekki að-
eins notað á þau svið sem því er ætlað heldur önnur
sem því var aldrei ætlað að þjóna. Fjöldi DRG-ein-
inga á DRG-sviðunum er að öllum líkindum áætlaður
of hár og meðal einingaverð því of lágt. Raunveru-
legur einingakostnaður DRG-kerfisins gæti því verið
allt að 40% hærri en stjórnendur telja.
Áætlaðar DRG-einingar árið 2004
Barnasvið 4000
Kvennasvið 5000
Geðsviö 11.300
Lyflækningasvið 1 13.500
Lyflækningasvið II 2800
Skurölækningasvió 16.100
Slysa- og bráðasvið 9000
Endurhæfingasviö 2300
Öldrunarsvið 6000
Samtals 70.000
Ólafur Örn
Arnarson
Höfundur er sérfræðingur
í þvagfæraskurðlækningum.
Læknablaðið 2005/91 199