Læknablaðið - 15.12.2007, Page 7

Kristján
Sigurðsson
kristjan@krabb.is
Kristján Sigurðsson
er yfirlæknir Leitarstöðvar
Krabbameinsfélagsins
HPV vaccination and
cervical cancer screening
Kristján Sigurðsson
M.D., Ph.D.,DrPH.
Clinical Professor,
University of lceland,
Medical Director, Cancer
Detection Clinic,
lcelandic Cancer Society,
Skogarhlid 8,
Reykjavik, lceland.
RITSTJÓRNARGR
HPV bólusetning og legháls-
krabbameinsleit á íslandi
Leghálskrabbamein er á heimsvísu annað algeng-
asta krabbamein í konum með um 500.000 ný
tilfelli á ári og um 275.000 konur deyja árlega úr
sjúkdómnum (1). Fjögur af hverjum fimm tilfell-
um greinast í þróunarlöndunum þar sem nýgengi
sjúkdómsins getur farið yfir 40 tilfelli á 100.000
konur. A Norðurlöndum er nýgengið nú um og
undir 9 á 100.000 konur og hefur nýgengið fallið
um 50-72% og dánartíðnin um 63-83% eftir upphaf
skipulegrar leghálskrabbameinsleitar 1962-1964 í
Danmörku, Finnlandi, íslandi, Svíþjóð og 1995 í
Noregi (2).
Leghálskrabbamein hefur lengi verið tengt
lífsstíl og kynhegðan og hafa þar verið nefndir
til þættir svo sem aldur við fyrstu samfarir, fjöldi
rekkjunauta, kynsjúkdómar, reykingar og getn-
aðarvarnarpillan. Á seinni hluta síðustu aldar kom
í Ijós að allir þessir áhættuþættir tengjast HPV
(Human Papilloma Virus) smiti. Faraldsfræðilegar
rannsóknir staðfesta að þessi veira er nauðsynleg-
ur en ekki nægjanlegur orsakavaldur sjúkdómsins
(3). Þetta merkir að kona fær ekki leghálskrabba-
mein nema hún smitist af HPV veiru en að auki
þurfa fyrrnefndir og aðrir óþekktir áhættuþættir
að vera til staðar ef veiran á að leiða til krabba-
meins. Veiran þarf að komast í gegnum slímhúð-
arrof að frumum í grunnlagi flöguþekjunnar þar
sem hún kemst inn í frymi frumnanna og illkynja
erfðaefni hennar (E6/E7) tengjast pRb og p53 við-
tökum í litningum frumnanna og trufla þannig
eðlilegan frumuvöxt og frumudauða.
Fyrsta breytingin sem þessar veirur valda í
sýktri frumu nefnist koilocytosis sem er bjartur
baugur (halo) í frymi þeirra fruma er veiran hefur
tekið bólfestu í. Þegar veiran hefur náð festu í
kjarna frumanna koma fram eiginlegar forstigs-
breytingar í vefjasýnum er nefnast CIN (cervical
intraepithelial neoplasia) af gráðu 1 til 3 allt eftir
alvarleika þessara breytinga. Breyting af gráðu 1
leiðir til eftirlits með endurteknum frumustrok-
um en gráða 2-3 leiðir til keiluskurðar þar sem sá
hluti leghálsins, þar sem flöguþekja og kirtilþekja
mætast, er fjarlægður. Þessi aðgerð er gerð sem
dagdeildaraðgerð og hefur ekki áhrif á frjósemi
konunnar en rannsóknir sýna að aðgerðin getur
leitt til aukningar á tíðni fyrirburafæðinga.
Rannsóknir hafa sýnt að tíðni HPV sýkinga er
hæst meðal yngri kvenna og er talið að allt að 40%
kvenna um tvítugt séu með greinanlegt smit og
að allt að 80% kvenna smitist einhvern tíma á sínu
lífsskeiði. Flestar konur vinna þó bug á þessu smiti
án þess að forstigsbreyting þróist og stór hluti eig-
inlegra forstigsbreytinga hverfur einnig án þess
að þróast í leghálskrabbamein. Þetta staðfestir
að ónæmiskerfi konunnar getur eytt veirunni og
er sú vitneskja undirstaða þróunarvinnu með
bóluefni gegn HPV.
HPV er fjölbreytt veira með meira en 100 und-
irstofna, um 40 þeirra eru kynfærastofnar og 15
tengjast þróun leghálskrabbameins (illkynja stofn-
ar). Af góðkynja undirstofnum hafa HPV 6/11
fundist í allt að 90% kynfæravarta (condylomata)
en HPV16/18 eru algengastir illkynja undirstofna.
Þróun bóluefnis hefur því beinst gegn þessum
stofnum. Fasa 1-2 rannsóknir hafa staðfest að VLP
(virus-like particles) bóluefni, sem byggir á eggja-
hvítuefni (Ll) úr góðkynja hjúp veirunnar, leiði til
betri ónæmisvörunar en náttúruleg HPV sýking.
Aukaáhrif bólusetningar eru að mestu staðbundin
bólga og eymsli á stungustað. Fasa 3 rannsóknir
(meðal annars með þátttöku 710 íslenskra kvenna
á aldrinum 18-23 ára) hafa jafnframt staðfest nær
100% virkni gegn myndun CIN 2-3 breytinga. Nú
eru á markaði tvö HPV VLP bóluefni, annað frá
GSK (Cervarix®) sem beinist gegn HPV 16/18
og hitt frá Merck sem beinist gegn 6/11 og 16/18
(Gardasil®) (4,5).
HPV16/18 eru sagðir valda um 70% af öllu leg-
hálskrabbameini en rannsóknir hér á landi benda
til að þetta hlutfall sé lægra eða að lágmarki um
60% og um 40% í CIN 2-3 forstigsbreytingum (6).
Ljóst er að virkni HPV 16/18 bóluefna er mjög
góð gegn þessum undirstofnum en virkni bólu-
efnisins er sögð takmörkuð hvað aðra undirstofna
varðar. Nýlegar rannsóknir benda þó til að HPV
16/18 bóluefnin hafi einnig vissa verkun á HPV 31
og 45 sem finnast í um 10% leghálskrabbameina.
Hvað önnur krabbamein varðar er HPV að auki
talinn orsakavaldur krabbameina í leggöngum
(60-90%), burðarbarmi (40%), endaþarmi (90%),
munnholi og hálsi (3-12%) og getnaðarlimi (40%)
og er HPV 16/18 að finna í urri 60-95% þessara til-
fella. HPV er þannig talinn tengjast um 7,7% allra
krabbameina.
Hvað leghálskrabbamein varðar þá fer HPV
sýkingartíðni vaxandi eftir fyrstu kynmök og
LÆKNAblaðið 2007/93 819