Læknablaðið - 15.11.2009, Page 15

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKN
við erlendar rannsóknir.3' 19' 20 Samanburður
kostnaðarvirknirannsókna getur þó verið erfið-
ur þar sem aðferðafræði, greiðslufyrirkomulag og
kostnaðargögn eru breytileg milli landa.
Fjárhagsleg byrði íslendinga vegna meðferðar
við nýrnabilun á lokastigi er minni en flestra
annarra vestrænna þjóða sökum lægri tíðni hér á
landi auk þess sem hátt hlutfall sjúklinga er með
ígrætt nýra. Hið síðarnefnda stafar af sérlega háu
hlutfalli lifandi nýrnagjafa. Ljóst er að fjölgun
nýrnaígræðslna undanfarin ár sparar íslensku
samfélagi töluverða fjármuni. Líklega má rekja
fjölgun nýrnaígræðslna til þess að byrjað var
að framkvæma þær hér á landi en jafnframt má
gera ráð fyrir að eftirspurn hafi aukist vegna
fjölgunar sjúklinga í meðferð vegna nýrnabilunar
á lokastigi.
Ekki liggja fyrir viðmiðunarreglur frá stjórn-
völdum hérlendis um viðunandi kostnað fyrir
hverja einingu aukinnar heilsu eða viðbættra
lífára. Því er ekki hægt að segja til um hvort
sá kostnaður sem hér er gerð grein fyrir falli
að viðmiðum íslenskra stjórnvalda. í Banda-
ríkjunum hefur verið miðað við 50.000-100.000
dollara sem viðunandi kostnað á hvert unnið
lífsgæðavegið lífár. Grundvöllur fyrir efri mörkum
bandarísku upphæðarinnar er ákvörðun opinbera
sjúkratryggingakerfisins Medicare frá því í
kringum 1970 að greiða fyrir sjúklinga í skilun að
þessu marki. í Bretlandi hafa mörkin á bilinu 20.000-
30.000 sterlingspund verið notuð sem viðmið við
ákvarðanir um meðferðarúrræði.21' 22 Alþjóða-
heilbrigðismálastofnunin miðar við landsfram-
leiðslu á mann. Samkvæmt þeim viðmiðum er
íhlutun mjög hagkvæm ef kostnaður fellur innan
marka landsframleiðslu á mann en óhagkvæm
ef kostnaður fer yfir þrefalda landsframleiðslu á
mann.
Kostnaðarvirknigreining meðferðar við
nýrnabilun á lokastigi krefst umfangsmikilla
gagna um aldur, mögulegan sjúkdóms- og
meðferðarferil sjúklinga og líkur á dauða í
tengslum við skilun og ígræðslu nýra auk ýmissa
annarra atriða. Aðferðirnar eru ekki óyggjandi og
oft verður að byggja á forsendum sem höfundar
gefa sér. Ef forsendur eru trúverðugar og næmi
niðurstaðna eru gerð skil, gefur útkoman góðar
vísbendingar um kostnað og ávinning af þeirri
meðferð sem um ræðir.
Beinn kostnaður vegna meðferðar nýmabilunar
á lokastigi felst aðallega í launum starfsfólks,
skilunarbúnaði og lyfjum. Niðurstöður kostnað-
arvirknigreiningarinnar em því næmar fyrir
launabreytingum og gengisbreytingum þar sem
þær hafa áhrif á mikilvæga rekstrarliði. Slíkar
breytingar hafa þó ekki mikil áhrif á hlutfallslegan
Ár
.....ígræðsla nýra á íslandi
-----ígræösla nýra í Danmðrku
-----Skilun
mun milli meðferðategunda. Verðmunur á
kostnaði við ígræðslu nýra í Danmörku hefur
væntanlega aukist vegna lækkaðs gengis íslensku
krónunnar því gengi dönsku krónunnar sem var
tæplega 12 árið 2006 fór yfir 20 (miðgengi) á fyrri
hluta árs 2009. Þess ber þó að geta að kostnaður
við nýrnaígræðslu á íslandi er alls ekki óháður
falli íslensku krónunnar.23
Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt að lifun
sjúklinga með ígrætt nýra er áberandi betri en
þeirra sem eru í skilun.1'24-26 Sú rannsókn sem var
einkum höfð að leiðarljósi við útreikninga okkar
sýndi að áætlaðar lífslíkur sjúklinga sem fengu
nýra frá lifandi gjafa voru 17,2 ár samanborið
við 5,8 ár hjá þeim sem voru í skilun og á bið-
lista eftir ígræðslu nýra.1 Þessi rannsókn sem gerð
var í Skotlandi hefur það umfram flestar aðrar
rannsóknir á lifun sjúklinga í meðferð við nýrna-
bilun á lokastigi að sjúklingar með ígrætt nýra eru
bornir saman við sjúklinga á biðlista eftir nýra en
ekki eru teknir með sjúklingar sem ekki eiga kost
á ígræðslu, til dæmis vegna annarra alvarlegra
sjúkdóma. Slík nálgun ætti að koma að mestu í veg
fyrir bjögun sem orðið getur vegna útvalinna ein-
staklinga sem gangast irndir ígræðslu nýra og er
því afar mikilvæg þegar þessar tvær íhlutanir eru
bornar saman. Við samanburð á ígræðslu nýra hér
og erlendis eru ekki forsendur til þess að meta lífs-
gæði sjúklinga. Ekki er annað að sjá en ígræðslur
á Islandi gefi jafngóða raun og í Danmörku. Auk
þess má ætla að nokkur lífsgæðaskerðing felist í
því að þurfa að fara í ígræðsluaðgerð á erlendri
grund fjarri heimili og ástvinum. Þetta er þó ekki
tekið með í reikninginn hér.
Helsti veikleiki rannsóknar okkar er að mat
á virkni meðferðar byggir alfarið á erlendum
rannsóknum og þeirri forsendu að árangur sé
hinn sami hérlendis. Þá eru þessar rannsóknir
allar áhorfsrannsóknir en ekki klínískar með-
ferðarprófanir með slembiröðun. Þessi nálgun
er þó talin viðeigandi og hefur verið beitt í sam-
bærilegum rannsóknum.19'20 Á hinn bógirtn eru
upplýsingar um beinan kostnað vegna meðferðar
Mynd 1. Nuvirtur
uppsafnaóur kostnaður
vegna mismunandi
meðferðartegunda við
nýrnabilun á lokastigi.
LÆKNAblaðið 2009/95 751