Læknablaðið - 15.07.2010, Blaðsíða 27

FRÆÐIGREINAR
SJÚKRATILFELLI
hjartahljóðriti. Þetta getur samrýmst ýktum 3.
hjartatóni vegna snöggrar hindrunar á fyllingu
vinstri slegils. Auðvelt er að mæla þykkt á
gollurshúsi aftan og neðan við hjartað. Hreyfing
á bak- og hliðarvegg vinstri slegils í miðju
hlébili er einnig áberandi lítil. Með sérstöku
stafrænu mati (digitized M-mode echocardio-
graphy) er skýrar hægt að sýna fram á aukinn
þanhraða vinstri slegils (left ventricular peak
diastolic dimension lengthening rate) snemma
í hlébili.17 Með Doppler hjartaómun er hægt að
greina merki um skerta fyllingu vinstri slegils í
hlébili og truflun á eðlilegu samspili þrýstings
í hjartahólfum og innan brjósthols.13'16 Þykknað
gollurshús dempar þau áhrif sem öndunartengdar
innanbrjósthols þrýstingsbreytingar hafa á
þrýsting í gollurshúsinu við eðlilegar aðstæður.
Með Doppler kemur þetta fram sem meira en
25% minnkun á flæðishraða yfir míturloku í
hlébili við innöndun. Flæðishraði í lifrarbláæðum
og yfir þríblöðkulokuna er hins vegar aukinn.
Við útöndun snúast þessar breytingar við.
Svipaðar breytingar sjást einnig ef mikill vökvi
er í gollurshúsi (tamponade). Lífeðlisfræðin
þar að baki er þó nokkuð frábrugðin og aðrar
upplýsingar sem einnig sjást á hjartaómun eru
gagnlegar til aðgreiningar.13' 16 Flókið getur
verið að greina þarna á milli þegar fara saman
bólgubreytingar og þykknun á gollurshúsi ásamt
vægri vökvasöfnun, lífeðlisfræðin getur þá verið
blönduð.
Tölvusneiðmyndir og segulómun af hjarta eru
mjög gagnlegar til að meta þykkt gollurshús.18'
19 Tölvusneiðmynd ætti í flestum tilfellum að
duga. Eðlileg þykkt á gollurshúsi útilokar þó ekki
trefjagollurshús. Þannig eru allt að 20% sjúklinga
sem fara í aðgerð vegna trefjagollurshús með
eðlilega þykkt á gollurshúsi á þessum mynd-
rannsóknum. Á hirin bóginn þarf þykknað
gollurshús ekki alltaf að þýða að það þrengi að
hjartanu. Gollurshúsþykkt sem er yfir 6 mm eykur
þó verulega líkur á því að um trefjagollurshús sé
að ræða.
Vinstri og hægri hjartaþræðing gefur mikil-
vægar upplýsingar til greiningar á trefjagollurs-
húsi.20 Þrjú atriði eru mikilvægust. í fyrsta lagi
hækkun og jöfnun á þrýstingi í hlébili í öllum
hjartahólfum. í öðru lagi líkist útlit á þrýst-
ingskúrfum frá vinstri og hægri slegli snemma
í hlébili kvaðratrótarteikni (einnig kallað "dip-
and-plateau") (mynd 1). í þriðja lagi er áberandi
y-fallandi í þrýstingskúrfu frá hægri gátt.
Meðferð og horfur
Helsta meðferð trefjagollurshúss er skurðaðgerð.
Oftast er fremri hluti gollurshússins fjarlægður
aftur að þindartaugum báðum megin.1'2 Skurð-
aðgerð reyndist vel í þessu tilfellli. Þegar fremri
hluti gollurshússins hafði verið fjarlægður sást
strax í sárinu hvernig fylling hjartans batnaði.
Ómskoðun af hjarta fyrir og eftir aðgerðina
staðfesti þetta. Auk þess lagaðist mæði verulega
og bjúgur á útlimum hvarf á nokkrum vikum.
Um leið var hægt að minnka skammta af
þvagræsilyfjum verulega. Fjöldi rannsókna hafa
staðfest góðan árangur skurðaðgerðar.1'3- 21-23
Engu að síður er um áhættusama aðgerð að
ræða og á stærri hjartaskurðdeildum erlendis er
dánartíðni á bilinu 6-8%.2'3 Dánarorsök tengist oft
hjartabilun en þriðjungur sjúklinga hjartabilast
alvarlega á fyrstu dögum eftir aðgerð. Ástæðan
er rýrnun á hjartavöðva vegna langvarandi
þrengsla £ gollurshúsinu. Samdráttargeta hjartans
lagast oftast á nokkrum dögum1'24 en þó ekki
alltaf.1' 15 Blæðingar eru annað vandamál við
þessar aðgerðir, enda gollurshúsið iðulega fast
við yfirborð hjartans.1 Hjá sjúklingum sem ekki
er treyst í aðgerð er beitt þvagræsilyfjum.25
Slíkri meðferð er einnig beitt þegar einkenni eru
væg og ekki talin ábending fyrir skurðaðgerð.
Þvagræsilyf eru oft áhrifarík, að minnsta kosti
í upphafi. Þetta sást glöggt í okkar tilfelli en
sjúklingurinn léttist um 30 kg á fjórum vikum.
Áhrif þvagræsilyfja eru þó ekki viðvarandi og
einkenni versna oft með tímanum. I rannsókn
Bertog og félaga var sýnt fram á hærri tíðni
ótímabærs dauða ef skurðaðgerð var ekki gerð.2
Langtímahorfur eftir skurðaðgerð ráðast aðallega
af alvarleika hjartabilunar og undirliggjandi
orsök.2 Horfur eru verstar við trefjagollurshús
eftir geislameðferð, en þá hefur hjartavöðvinn oft
orðið fyrir geislaskemmdum.2
Þetta tilfelli sýnir hversu erfitt getur verið
að greina trefjagollurshús. Um leið undirstrikar
tilfellið mikilvægi þess að greina orsakir hjarta-
bilunar sem mögulega er hægt að lækna, til dæmis
með skurðaðgerð eins og í þessu tilfelli.
Mynd 6. Bútar af
gollurshúsi semfjarlægt
var við aðgerðina.
Smásjárskoðun sýndi
ósértæka bólgu og kalkanir.
LÆKNAblaðið 2010/96 479