Læknablaðið - 15.10.2010, Síða 53

Sigurbjörn
Birgisson
læknir
Sérfræðingur í
meltingarsjúkdómum og
meistaranemi í heilbrigðis-
og lífsiðfræði við Hl
UMRÆÐA O G FRÉTTI
SIÐFRÆÐIDÁLKU
Siðfræðidálkur - tilfelli / hugleiðingar
Tilfelli
Um er að ræða 84 ára konu á hjúkrunarheimili með
alvarlega heilabilun vegna Alzheimers-sjúkdóms.
Hún er bundin við hjólastól og þarf alla aðstoð
með athafnir daglegs lífs. Hún getur ekki gert sig
skiljanlega og þekkir ekki sína nánustu lengur.
Hún getur ekki matast sjálf og þegar hún er mötuð
á hún það til að loka munninum fast aftur, spýta út
úr sér matnum og ýta hnífapörum frá sér. Henni
svelgist oft á og hóstar við mötim. Hún er komin
með legusár við spjaldhrygg og hefur megrast
talsvert. Umönnunaraðilar á hjúkrunarheimilinu
hafa áhyggjur af næringarástandinu og talsverður
tími starfsfólks fer í að mata hana. Systir hennar
telur að hún sé að tærast upp og svelta til dauða en
dóttir hennar telur að móðir sín sé að gefa til kynna
að hún vilji ekki meira og það sé verið að neyða
ofan í hana matinn. Læknir hjúkrunarheimilisins
hefur bent á þann möguleika að gefa henni
næringu og vökva um görn með næringarslöngu.
Hugleiðingar
Gervinæring og vökvun um görn til lengri
eða skemmri tíma um magaslöngu er algeng
læknisfræðileg meðferð. ísetning magaslöngu
um húð með hjálp speglunar (percutaneous
endoscopic gastrostomy) er fremur einföld, fljótleg,
ódýr og áhættulítil aðgerð sem notuð hefur verið
með góðum árangri í 30 ár til gervinæringar
og vökvunar um görn. Þessi aðferð er talsvert
notuð þegar útlit er fyrir að sjúklingur geti
ekki nærst nægjanlega um munn næstu 4-6
vikurnar, til dæmis vegna taugasjúkdóma, svo
sem heilablóðfalls, áverka eftir slys, krabbameins
og gjörgæslulegu.1 Undir slíkum kringumstæðum
er um að ræða viðurkennda, réttlætanlega og
viðeigandi læknisfræðilega meðferð sem þjónar
hagsmunum sjúklings. Ákvörðun um að hefja,
hefja ekki eða stöðva næringu um görn er hins
vegar oft flókin og erfið hjá sjúklingum með
endastigssjúkdóma, langt gengna heilabilun og
heiladauða. Læknisfræðilegu rökin fyrir næringu
hjá þessum sjúklingum eru oft óljós og ákvörðunin
um næringuna getur byggst meira á siðfræðilegu
mati en læknisfræðilegu. Mismunandi skoðanir,
menningar- og/eða trúarleg viðhorf lækna og
annarra heilbrigðisstarfsmanna, sjúklings og
aðstandenda geta stangast á og leitt til siðferðilegs
vanda.
Sjúklingum með heilabilun fer fjölgandi og að
sama skapi hefur næring um göm verið notuð
í auknum mæli hjá þessum sjúklingum. Flestir
sjúklingar með langt gengna heilabilun eiga erfitt
með fæðuinntöku eða vilja ekki matast. Slíkt
leiðir óhjákvæmilega til þess að sjúklingurinn
vannærist, megrast og þornar upp og hættan á
ásvelgingu með lungnabólgu eykst. Slíkt ástand
er oft merki um lokastig sjúkdómsins og er þá
sjúklingurinn oftar en ekki orðinn ófær um að tjá
sig. Tilfellið hér að ofan snýst um það hvort næra
eigi slíkan sjúkling með magaslöngu um görn.
Þegar taka þarf ákvörðun um næringu um göm
þarf að spyrja sig hvort það þjóni hagsmunum
sjúklings og hver sé vilji hans. Meginmarkmið
næringarinnar er að draga úr þjáningu og
bæta lífsgæði sjúklingsins. í flestum tilvikum
er ábendingin klár og augljós læknisfræðileg
meðferð og ákvörðunin því einföld. I umræddu
tilfelli er ábendingin ekki eins skýr og ákvörðunin
því flóknari og siðferðilegar spurningar vakna.
Vilji sjúklings á þessu stigi er oftast ekki ljós og
ágreiningur og hagsmunarárekstrar geta orðið
milli læknis, aðstandenda og umönnunaraðila
um hvað gera eigi. Mismunandi afstaða getur
byggst á vanþekkingu, mismunandi væntingum,
tilfinningum og gildismati. Læknir sjúklings
getur talið sig bregðast lagalegri- og/eða
læknisfræðilegri skyldu sinni, gefi hann ekki
næringu. Aðstandendum getur þótt erfitt að
sætta sig við og horfa upp á ástvin sinn veslast
upp og svelta, sama hvað rannsóknir hafa að
segja um árangur slíkrar meðferðar. Áhrifa getur
einnig gætt frá þriðja aðila, svo sem þrýstingur
frá umönnunaraðilum eða hærri greiðslur til
hjúkrunarheimila vegna hjúkrunarsjúklinga með
næringarslöngu.
Læknisfræðileg lífsiðfræði er gagnleg til að
leiðbeina og hjálpa læknum við ákvarðanatöku
í siðferðilegum álitamálum. Sjálfræði og sjálfs-
ákvörðunarréttur sjúklings skiptir hér megin-
LÆKNAblaðið 2010/96 645