Læknablaðið - 15.11.2011, Blaðsíða 34

Y F I R L I T
lýkur, svo fremi sem skjólstæðingurinn beiti áfram þeim aðferðum
sem hann hefur lært í HAM.3'5 í HAM við kvíða er líkri nálgun
beitt. Unnið er með hugsanir á svipaðan hátt (það er endurmat)
en það sem aðgreinir einna helst meðferð þessara tveggja flokka
algengra raskana er að í kvíðameðferð er skjólstæðingur látinn
mæta kvíðavekjandi áreitum. Til dæmis er einstaklingur með fælni
gagnvart hundum settur í návígi við hund. Þetta er gert í þeim
tilgangi að breyta háskalegu mati þess kvíðna („hundurinn bítur
mig") í raunhæfara mat („hundurinn getur bitið en gerir það
líklega ekki og þarf ekki að vera hættulegur"). Slíkar aðferðir
kallast atferlistilraunir/berskjöldun.6
í þessu yfirliti eru kynntar árangursrannsóknir* á HAM-ein-
staklingsmeðferð við kvíða og þunglyndi hjá fullorðnum á ald-
rinum 18-65 ára nema annað sé tekið fram, langtímaáhrif og hvort
árangur meðferðar eykst eða minnkar með samþættri meðferð
HAM og geðlyfja. Jafnframt er fjallað um hvaða áhrif það hefur
á meðferð ef skjólstæðingur glímir við fleiri en eina röskun, og
loks um gagnsemi hópmeðferðar. Þar sem samanburðurinn er
flókinn7 hafa höfundar búið til töflu sem skýrir niðurstöður enn
frekar, en í henni kemur fram yfirlit um árangursmat (fyrir og eftir
meðferð, á langtímaáhrifum og áhrifum samþættrar meðferðar)
ásamt áhrifastærðum þar sem HAM er borin saman við biðlista
eða lyfleysu.** Að lokum ræðum við stuttlega kosti og galla
hópmeðferðar og samslátt geðraskana og hvaða áhrif slíkt hefur
á árangur HAM.
Lyndisraskanir
Þuttglyndi
Hugræn atferlismeðferð við þunglyndi: Birtar hafa verið tæplega
100 árangursrannsóknir á HAM við þunglyndi fullorðinna þar
sem slembivali er beitt.3 Þegar niðurstöður þeirra eru skoðaðar í
samantektarrannsóknum (meta-analysis) kemur í ljós að HAM sýnir
marktækt betri árangur en engin meðferð, biðlisti og nokkurt
annað form sálfræðimeðferðar, óháð alvarleika.3-8 Höfundum er
kunnugt um nokkrar rannsóknir sem hafa borið saman árangur
HAM og sálaraflsmeðferðar (psychodynamic therapy) í meðferð
þunglyndis.7, 9' 10 Þær niðurstöður benda til að HAM gagnist
betur. Árangur HAM og tveggja annarra sálfræðimeðferða;
samskiptameðferðar (interpersonal therapy) og athafnameðferðar
(behavioral activation) er hins vegar svipaður.3-8'91 athafnameðferð
er lögð áhersla á að auka virkni, en hafa ber í huga að áhersla á
aukna virkni er einnig einn af lykilþáttum HAM við þunglyndi.5
Margar rannsóknir hafa einnig verið framkvæmdar þar sem
borinn er saman árangur HAM og þunglyndislyfjameðferðar,
það er SSRI-lyfja (paroxetín), þríhringalyfja (imipramín/nortrip-
tylín/amitriptylín), MAO-hamlara (phenelzín) og annarra þung-
lyndislyfja (nefazódón/búprópíon). Niðurstöður ber flestar að
sama brunni, að það sé ekki munur á árangri þessara meðferða
við þunglyndi, óháð alvarleika þess, við meðferðarlok.3'10-12 Hafa
ber þó í huga að í sumum tilfellum eru sjúklingar svo veikir
að þeir eiga í erfiðleikum með að nýta sér HAM á því stigi
veikindanna og því hafa fremur fáar rannsóknir kannað gagn-
* Þegar rætt er um árangursmat er í öllum tilfellum verið að fjalla um minnkun einkenna,
til dæmis færri kvíðaköst hjá þeim sem þjást af skelfingarkvíða.
** Áhrifastærð er stöðluð mælieining á áhrifum meðferðar. í þessari grein er samanburðurinn
við biðlista og/eða lyfleysu (placebo). Viðmið Cohen um magn áhrifa eru eftirfarandi:
0,2 = lítil áhrif/ 0,5 = miðlungs áhrif/ 0,8 = mikil áhrif.
semi HAM fyrir þennan sjúklingahóp. Þegar svo er, eru þeir
meðhöndlaðir með lyfjum eða raflækningum. Því er ekki hægt að
útiloka að lyfjameðferð skili meiri árangri en HAM við meðferð
allra veikustu þunglyndissjúklinga á legudeildum.
Langtímaárangur hugrænnar atferlismeðferðar við þunglyndi: Gloa-
geuen og félagar10 tóku saman gagnsemi HAM við vægu til
alvarlegu þunglyndi hjá fullorðnum og athuguðu meðal annars
langtímaáhrif HAM. í samantekt þeirra var hlutfall hrösunar***
12 mánuðum eftir að meðferð lauk hærra hjá einstaklingum sem
fengu þunglyndislyfjameðferð en þeim sem fengu HAM (60% í
þunglyndislyfjameðferð samanborið við 29% í HAM). Eftirfarandi
lyf voru notuð í samanburðinum: Þríhringalyf (amitriptylín,
klómipramín, nortriptylín, lófepramín og desipramín), norepine-
prín-hamlari (maprótilín), í einu tilfelli benzódíasepín (alprazólam)
og þunglyndislyf ekki nánar skilgreind. Þessar niðurstöður
hafa verið endurteknar þar sem SSRI-lyf (paroxetín) var haft
til samanburðar.3'13'14 í rannsókn Hollon og félaga var hrösun
12 mánuðum eftir meðferðarlok mun meiri í lyfjahópnum,
samanborið við HAM-hópinn, auk þess sem hrösun í HAM-
hópnum var sambærileg við hrösun hjá þeim hópi sjúklinga
sem enn var á lyfjum. Rannsóknir á langtímaáhrifum HAM við
þunglyndi gefa því til kynna að HAM sé gagnleg jafnvel eftir
að meðferð lýkur.
Samþætt HAM og lyfjameðferð við þunglyndi: Niðurstöður rann-
sókna á samþættri meðferð við þunglyndi eru misvísandi, en
þær benda þó til þess að það fari eftir því hversu alvarlegt
þunglyndið er, hvort samþætt meðferð gefur betri árangur en
HAM eða iyfjameðferð ein og sér.8'15'16 Rannsóknir á vægu og
meðaldjúpu þunglyndi benda til þess að HAM gagnist best og
að lyfjameðferð (nortriptylín) bæti ekki neinu við árangur15'17 en
þegar þunglyndi er alvarlegt reynist best að beita þessum tveimur
meðferðum (HAM og nefazódón) samtímis.15'18 Rannsóknir hafa
einnig sýnt að samþætt meðferð þar sem HAM er beitt eftir
að lyfjameðferð lýkur er árangursrík, meðal annars með tilliti
til bakslags.19
Óyndi
Hugræn atferlismeðferð við óyndi: í nýlegri yfirlitsgrein11 um ár-
angur sálfræði- og lyfjameðferðar við þunglyndi kom fram
að árangur lyfjameðferðar við óyndi, í öllum tilfellum með
SSRI-lyfjum (paroxetín, flúoxetín, sertralín), var betri en
árangur sálfræðimeðferða. I samanburðinum voru HAM, sam-
skiptameðferð og lausnamiðuð meðferð. Hafa ber þó í huga
að í flestum yfirlitsgreinum um meðferð óyndis er árangur
mismunandi sálfræðimeðferða borinn saman við árangur mis-
munandi lyfjameðferða. Höfundum er aðeins kunnugt um eina
samanburðarrannsókn þar sem HAM var borin sérstaklega saman
við SSRI-lyfjameðferð (flúoxetín).20 í þeirri rannsókn kom enginn
munur fram.
Langtímaárangur hugrænnar atferlismeðferðar við óyndi: Höfundum
er aðeins kunnugt um eina rannsókn með afar fáum þátttakendum
og engum samanburðarhópi. Langtímaárangur HAM var góður
hjá þeim sem þátt tóku, sex mánuðum eftir meðferðarlok.21
Rannsóknum á langtímaárangri HAM við óyndi er því verulega
ábótavant.
Samþætt HAM og lyfjameðferð við óyndi: f nýrri yfirlitsgrein22
*** Hrösun: Aö veikjast aftur eftir að hafa náð bata í meðferð.
614 LÆKNAblaðið 2011/97