Læknablaðið - 15.11.2011, Blaðsíða 36

Y F I R L I T
(zimelídín), MAO-hamlara (phenelzín), róandi lyf (alprazólam,
díazepam), beta-blokkar (própanolól), trazódón, klónidín.28 HAM
ætti því að vera fyrsta val í meðferð skelfingarkvíða.29 I þessu
samhengi skal tekið sérstaklega fram að sterkar vísbendingar
eru um að langtímanotkun benzodíazepín-lyfja í meðferð á
skelfingarkvíða geti verið skaðleg.29'31 Þegar skoðað er nánar
hvaða þættir HAM skila árangri, benda rannsóknir til þess að
atferlistilraunir/berskjöldun með slökunaræfingum eða öndunar-
æfingum beri mestan árangur, raunar töluvert meiri árangur en
vinna með hugsanir eingöngu.32 Engar vísbendingar eru um að
dáleiðsla, samskiptameðferð, nenrolinguistic programming (NLP),
lausnamiðuð meðferð, sálaraflsmeðferð og streitustjórnun beri
árangur við meðferð á skelfingarkvíða.29
Langtímaárangur hugrænnar atferlismeðferðar við skelfingarkvíða
með eða án víðáttufælni: Allmargar rannsóknir hafa farið fram á
langtímaáhrifum HAM og þar hafa samanburðarhóparnir verið
lyfjameðferð, slökun eða biðlistahópur.14,28 Gould og félagar28 tóku
saman langtímaáhrif HAM og lyfjameðferðar við skelfingarkvíða
með eða án víðáttufælni úr 12 rannsóknum. í þeim rannsóknum
voru lyfjaflokkarnir einungis þríhringalyf (imipramín) eða róandi
lyf (alprazólam). Þar kom fram að þeim sem fengu lyfjameðferð fór
aftur en árangur HAM hélst minnsta kosti sex mánuðum eftir að
meðferð lauk. Vert er að nefna tvær rannsóknir á langtímaáhrifum
meðferðar við skelfingarkvíða.33,34 Sú fyrri er rannsókn Barlow og
félaga33, en þar var hlutfall hrösunar í sex mánaða eftirfylgd 18%
í HAM, 17% í HAM og lyfleysu, en 40% í þunglyndislyfjameðferð
(imipramín) og 48% í samþættri meðferð. I seinni rannsókninni
sem framkvæmd var af van Apeldoorn og félögum34 var HAM
borin saman við samþætta meðferð og SSRI-lyfjameðferð (þar
sem læknir gat valið á milli eftirfarandi lyfja: paroxetín, sertralín,
flúvoxemín, citalópram og flúoxetín). I þeirri rannsókn kom ekki
fram neinn munur á milli hópa í 12 mánaða eftirfylgd. Hafa
verður í huga þegar niðurstöður þessara tveggja rannsókna eru
metnar, að þátttakendur í rannsókn Barlow og félaga voru mun
fleiri og fjölþættari samanburður á milli meðferða gerður. Þegar
niðurstöður rannsókna á langtímaáhrifum HAM eru teknar saman
benda þær til að HAM við skelfingarkvíða með eða án víðáttufælni
nýtist notendum eftir að meðferð lýkur en ennþá er óljóst hvort
þunglyndislyfjameðferð dragi úr langtímaárangri HAM.
Samþætt meðferð við skelfingarkvíða: Rannsóknir gefa til kynna
að samþætt meðferð komi betur út við meðferðarlok en HAM
eða þunglyndislyfjameðferð,35 en þegar dregið er úr lyfjameðferð
virðist árangur samþættrar meðferðar minnka. Lyf virðast í sumum
tilfellum trufla virkni HAM, samanber tíðnitölur hrösunar í
kaflanum hér á undan. Hafa ber þó í huga nýja rannsókn van
Apeldoorn og félaga34 þar sem enginn munur kom í ljós á milli
HAM og samþættrar meðferðar.
Afallastreituröskun
Hugræn atferlismeðferð við áfallastreituröskun: Það kemur ef til vill
ekki á óvart að þeir sem fá HAM við áfallastreituröskun ná
marktækt meiri bata en hinir sem eru á biðlista fyrir meðferð.3,36
Auk þess hefur HAM einnig áhrif á þunglyndis- og almenn
kvíðaeinkenni hjá þeim sem þjást af áfallastreituröskun.37 Nokkrar
útfærslur eru til af HAM við áfallastreitu og árangur þessara
aðferða er sambærilegur.36'38 Önnur meðferðarform sem rannsóknir
hafa sýnt fram á að beri árangur við meðferð á áfallastreitu
eru eye-movement desensitization and reprocessing (EMDR) og
þunglyndislyfjameðferð. Ekki hefur tekist að sýna fram á mun
á HAM og EMDR.36, 37 Höfundum er einungis kunnugt um
eina rannsókn með fáum þátttakendum þar sem borin var
saman árangur HAM og SSRl-lyfjameðferðar (paroxetín)39 og
sýndi HAM betri árangur. Þegar áhrifastærðir úr margvíslegum
slembivalsrannsóknum á þunglyndislyfjameðferð annars vegar og
HAM hins vegar eru bornar saman, kemur í ljós að áhrifastærðir
eru mun stærri fyrir HAM.40,41 I rannsókn Penava og félaga41
voru eftirfarandi lyfjaflokkar athugaðir: SSRI-lyf (flúoxetín),
þríhringalyf (imipramín, desipramín, og amitriptylín), MAO-
hamlarar (phenelzín) og róandi lyf (alprazólam). Því er veruleg
þörf á frekari rannsóknum sem bera saman HAM og lyfjameðferð.
Langtímaárangur hugrænnar atferlismeðferðar við áfallastreiturösk-
un: Nokkur fjöldi rannsókna hefur athugað langtímaáhrif HAM
við áfallastreituröskun og benda þær til að árangur haldist allt
að 12 mánuðum eftir að meðferð lýkur.14,42
Samþætt meðferð við áfallastreituröskun: Hugræn atferlismeðferð og
lyfjameðferð: Of fáar árangursrannsóknir hafa verið birtar sem
fjalla um samþætta meðferð við áfallastreituröskun43 til að unnt
sé að álykta um gagnsemi slíkrar meðferðar.
Arátta og þráhyggja
Hugræn atferlismeðferð við áráttu og þráhyggju: Berskjöldun með
svörunarhömlun (exposure-response prevention) og HAM eru
þær meðferðir sem hafa reynst hvað best við meðhöndlun
áráttu og þráhyggju. Arangur þeirra er svipaður.3 Þess ber að
geta að í HAM við áráttu og þráhyggju er berskjöldun með
svörunarhömlun gjarnan notuð sem meginhluti af HAM og þá í
formi atferlistilrauna, og því kemur ekki á óvart að meðferðirnar
séu álíka áhrifaríkar.44 Með þessari aðferð er sjúklingur ber-
skjaldaður gagnvart áreiti sem honum finnst óþægilegt, án þess
að hann fái tækifæri til að framkvæma áráttuhegðunina sem
tengist því.44 Engar haldbærar vísbendingar eru um að önnur
meðferðarform, að þunglyndislyfjameðferð undanskilinni (SSRI-
lyfin cítalópram, flúoxetín, flúvoxamín, paroxetín og sertralín
og þríhringalyfið klómipramín), gagnist í meðferð við áráttu og
þráhyggju.45 Sálgreining, dáleiðsla, smáskammtalækningar, jóga
og sálaraflsmeðferð í hóp virðast ekki skila árangri.45
Langtímaárangur hugrænnar atferlismeðferðar við áráttu og
þráhyggju: Yfirgripsmikil rannsókn Foa og félaga46 bendir til að
langtímaárangur af HAM sé góður. Hlutfall hrösunar í þeirri
rannsókn í þriggja mánaða eftirfylgd var 11% í HAM, en 45% á
þunglyndislyfjameðferð (klómipramín) og 13% í HAM samhliða
lyfjameðferð. í samantekt Foa og Kozak á langtímaáhrifum HAM
kom fram að 24% sjúklinga hafði hrasað 29 mánuðum eftir
meðferðarlok.47 Því má álykta að HAM sé gagnleg eftir að henni
lýkur, hvort sem henni er beitt samhliða lyfjameðferð eða ekki.
Samþætt meðferð við áráttu og þráhyggju: Hugræn atferlismeðferð
og lyfjameðferð: Rannsóknir benda til að árangur samþættrar
meðferðar (klómipramín) sé góður en hann sé engu betri en
árangur HAM48,49 og því freistandi að álykta að lyfjameðferð bæti
ef til vill litlu við HAM. Það er þó tilhneiging fagaðila að nota
samþætta meðferð fyrir sjúklinga með alvarlegustu einkennin og
mestu fötlunina í daglegu lífi af þeim sökum.50 Hins vegar benda
rannsóknir á stærri hópum ekki til þess að samþætt meðferð sé
betri en lyfjameðferð eða HAM ein og sér.48,50
616 LÆKNAblaöið 2011/97