Læknablaðið - 15.11.2011, Blaðsíða 37

Y F I R L I T
Félagsfælni
Hugræn atferlismeðferö við félagsfælni: Rannsóknir hafa almennt
sýnt fram á að HAM, ýmist í hóp- eða einstaklingsmeðferð, er
árangursrík við félagsfælni.51 HAM er árangursríkari en engin
meðferð og önnur sálfræðimeðferð. Rannsóknaniðurstöður eru
misvísandi varðandi skammtímaárangur HAM samanborið við
þunglyndislyfjameðferð sem hefur verið SSRI-lyf (flúoxetín,
flúvoxamín, sertralín), MAO-hamlarar (phenelzín, móklóbemíð)
og önnur geðlyf (buspíron).51-5153
Langtímaárangur hugrænnar atferlismeðferðar við félagsfælni:
Rannsóknir á langtímaáhrifum HAM við félagsfælni benda til
að HAM sé árangursríkari en lyfjameðferð til lengri tíma. í
samanburðinum voru SSRI-lyf (sertralín, fluoxetín) og MAO-
hamlarar (phenelzín).14-51 Clark og félagar52 könnuðu áhrif ein-
staklingsmeðferðar og þunglyndislyfjameðferðar (flúoxetín) við 12
mánaða eftirfylgd og þar kom fram að HAM gagnaðist betur.
Því kann lyfjameðferð að vera jafngild HAM strax að lokinni
meðferð, samanber umfjöllun í kaflanum á undan, en áhrifa
HAM virðist gæta lengur.53
Sampætt meðferð við félagsfælni: Hugræn atferlismeðferð og
lyfjameðferð: Það var aðeins nýverið sem rannsóknir á samþættum
áhrifum lyfja og HAM tóku að birtast. Flestar þeirra rannsókna
benda til þess að samþætt meðferð við félagsfælni gagnist ekki
betur en HAM eða lyfjameðferð (SSRI-lyf: fluoxetín; MAO-
hamlarar: phenelzín; róandi lyf: alprazólam; önnur geðlyf:
buspírón) og að HAM sé gagnlegri en lyfjameðferð til lengri
tíma litið.48'53/ 54
Sértæk fælni
Sértæk fælni: Rannsóknir hafa sýnt að áhrifaríkasta meðferðin
við sértækri fælni er HAM og lítill ágreiningur er um það.55-57
Því er ekki fjallað um önnur meðferðaform hér.
Langtímaárangur hugrænnar atferlismeðferðar við sértækri fælni:
Rannsóknir á langtímaáhrifum HAM við sértækri fælni benda
til að hrösun eftir meðferð sé fátíð, og allt að átta árum eftir að
meðferð lýkur gæti áhrifa HAM enn.55"57 Þær fáu rannsóknir sem
hafa verið framkvæmdar á áhrifum lyfjameðferðar, sérstaklega
benzódíazepínlyfja (alprazólam), benda til aukinnar hættu á
hrösun þegar meðferð lýkur og að slík meðferð kunni að trufla
áhrif HAM í meðferð sértækrar fælni eða bæti litlu eða engu
Við.14. 55. 56
Samþætt meðferð við sértækri fælni: Hugræn atferlismeðferð og
lyfjameðferð: Þar sem HAM eða atferlismeðferð eru undantekn-
ingarlaust þau meðferðarform sem gagnast best við sértækri
fælni, þá er ekki mælt með lyfjameðferð í meðhöndlun hennar.55'
56 Fyrir vikið hafa nær engar rannsóknir farið fram á samþættum
áhrifum lyfjameðferðar og HAM við sértækri fælni.
Samsláttur geöraskana
Mikilvægt er að hafa í huga að samsláttur (comorbidity) kvíða-
raskana annars vegar og kvíða- og lyndisraskana hins vegar
er mjög algengur.58 í rannsókn Brown og félaga58 á klínísku
þýði kom fram að 55% þátttakenda voru með tvær eða fleiri
kvíða- eða lyndisraskanir þegar rannsóknin fór fram. Þegar
samsláttur kvíða- eða lyndisraskana einhvem tíma á æviskeiði
þátttakenda (lifetime prevalence) var skoðaður, jókst hlutfallið í 76%.
Mikilvægt er að hafa þennan samslátt í huga, því að fjölmargar
rannsóknir sýna að þeir sem eru með kvíðatengt þunglyndi svara
verr lyfjameðferð en þeir sem þjást einungis af kvíða eða af
þunglyndi.59 Þetta vandamál virðist hins vegar ekki vera til staðar
þegar HAM er beitt, því samkvæmt árangursrannsóknum virðist
samsláttur geðraskana ekki hafa áhrif á árangur HAM.60 Frekari
árangursrannsókna er þó þörf.
HAM í hóp- eöa einstaklingsmeðferð
Algengt er að boðið sé upp á hópmeðferð við þeim röskunum sem
fjallað hefur verið um hér að framan. Slíkt er skiljanlegt þar sem
mikilvægt er að horfa ekki aðeins til árangurs meðferðar heldur
einnig hagkvæmni. Ljóst er að einstaklingsmeðferð er töluvert
dýrara meðferðarform en hópmeðferð. Niðurstöður úr samantekt
rannsókna þar sem árangur HAM-einstaklingsmeðferðar við
þunglyndis- og kvíðaröskunum var borinn saman við árangur
HAM-hópmeðferðar, benda til að munurinn sé lítill.61
Þegar talað er um HAM-hópmeðferð verður að hafa í huga að
slík nálgun getur verið mismunandi, þrátt fyrir að grunnatriðum
HAM (til dæmis fræðslu, vinnu með hugsanir og atferli) sé í
öllum tilfellum fylgt.
Samantekt
Eins og yfirlitið hér að ofan sýnir, er HAM árangursrík meðferð
við lyndis- og kvíðaröskunum. Niðurstöður eftirfylgdarrannsókna
sýna jafnframt að árangur HAM helst oft lengi eftir að meðferð
lýkur. HAM er árangursríkari en önnur form sálfræðimeðferðar,
að undanskilinni athafna- og samskiptameðferð við þunglyndi
þar sem rannsóknir benda til jafn mikils árangurs. Sé HAM hins
vegar borin saman við lyfjameðferð við þunglyndi kemur í ljós að
HAM er jafnáhrifarík eða áhrifaríkari, sérstaklega þegar horft er til
langtímaáhrifa. Þetta á þó ekki við um meðferð óyndis þar sem
SSRI-lyfjameðferð virðist skila meiri árangri en sálfræðimeðferð.
Misvísandi niðurstöður hafa verið birtar um hvort lyfjameðferð
bæti einhverju við HAM þegar samþætt meðferð er rannsökuð
og þekkt eru dæmi um að lyfjameðferð geti jafnvel dregið úr
árangri af HAM, svo sem í meðferð skelfingarkvíða.
I flestum þeim rannsóknum sem vísað hefur verið til í þessari
grein var árangur HAM metinn í einstaklingsmeðferð. Rannsóknir
seinni ára hafa þó sýnt fram á að hópmeðferð getur verið jafn
árangursrík og einstaklingsmeðferð.
Klínískar leiðbeiningar National Institute for Health and
Clinical Excellence - NICE (www.nice.org.uk) í Bretlandi eru til
marks um hversu vel HAM hefur komið út í árangursrannsóknum.
í leiðbeiningum NICE er HAM að öllu jöfnu sú meðferð sem
mælt er með að notuð sé fyrst við kvíðaröskunum24'29-37 45 og
þunglyndi.8 Þessar klínísku leiðbeiningar hafa verið þýddar og
staðfærðar fyrir íslenskar aðstæður og eru á vef Landspítala og
landlæknisembættisins.31
Þótt HAM standi á breiðari gagnreyndum grunni en önnur
sálfræðimeðferð í dag, er frekari árangursrannsókna þörf. í fyrsta
lagi eru þær rannsóknir sem stuðst er við til að meta árangur
HAM oftast gerðar við aðstæður þar sem reyndir, vel þjálfaðir
meðferðaraðilar sinna meðferðinni. Því er vart hægt að ætlast
til að árangur HAM geti orðið jafngóður og lýst er í þessari
LÆKNAblaðið 2011/97 61 7