Læknablaðið - 15.11.2011, Blaðsíða 29

RANNSÓKN
gæti verið sú að svefnlyf eru oft tekin eftir þörfum, eða að um
vanskráningu sé að ræða. Þrátt fyrir mögulega vanskráningu
svefnlyfja við innlögn var hátt hlutfall sjúklinga með þennan
gæðavísi (33,6%). Notkun róandi lyfja og svefnlyfja er mikil og er
margt sem bendir til þess að þau séu ofnotuð meðal aldraðra.23
Tveir gæðavísar voru notaðir fyrir samhliða notkun þriggja eða
fleiri geðlyfja. Gæðavísirinn „notkun þriggja eða fleiri geðlyfja"
var skilgreindur sem notkun lyfja í flokkunum N02A, N05
og N06A. Þar sem flokkur N02A nær yfir verkjalyf, morfín,
kódein og fleiri, var ákveðið að hafa einnig annan gæðavísi
„notkun þriggja eða fleiri geðlyfja 2" sem tekur ekki N02A-
flokkinn (ópíóíða) með. í rannsókninni sem byggði á gögnum
úr lyfjagagnagrunni landlæknisembættisins var notkun margra
geðlyfja samtímis metin með því að greina fjölda einstaklinga
70 ára og eldri sem leysti út þrjú eða fleiri mismunandi lyf úr
flokkum N05A, N05B, N05C og N06A á þriggja mánaða tímabili
á árinu 2006. Þar kom fram að hlutfall kvenna sem leysti út
þrjú eða fleiri geðlyf var 8,5% og karla 4,4%.24 Hærra hlutfall
kom fram í þessari rannsókn og ástæðan fyrir því gæti verið
að í rannsókninni úr lyfjagagnagrunninum var verið að skoða
70 ára og eldri utan stofnana en í þessari rannsókn er um hóp
70 ára og eldri að ræða sem leggjast inn á sjúkrahús og má
því gera ráð fyrir að um veikari hóp sé að ræða. I báðum
rannsóknunum kemur þó fram að hlutfall kvenna á þremur eða
fleiri geðlyfjum er hærra en hlutfall karla, sem er í samræmi
við erlendar rannsóknir.19
Þegar fjöldi gæðavísanna (0, 1, 2-3 og 4 eða fleiri) var borinn
saman við meðalfjölda lyfja, reyndist vera tölfræðilega marktækur
munur, nema þegar einn gæðavísir var borinn saman við tvo
til þrjá gæðavísa. Þetta stafar líklega af skörun milli gæðavísa.
Til dæmis er einstaklingur á amitryptilíni með tvo gæðavísa
tengda því lyfi, gæðavísana „þríhringlaga geðdeyfðarlyf" og
„amitryptilín". Eftir því sem sjúklingar eru á fleiri lyfjum eru
þeir líklegri tii að hafa gæðavísi. Erlendar rannsóknir hafa sýnt
að sjúklingar á mörgum lyfjum eru í mestri hættu á að vera á
hugsanlega óviðeigandi lyfjameðferð.4'11'25
I fyrrnefndri sænskri rannsókn frá 2005 var leiðrétt fyrir aldri,
menntunarstigi og fjölda lyfja en konur voru samt líklegri til þess
að vera á hugsanlega óviðeigandi lyfjameðferð en karlar. Sama
má segja um þessa rannsókn eftir að leiðrétt hafði verið fyrir
aldri og fjölda lyfja. I þessari rannsókn kom þessi kynjamunur
einnig fram, en talsvert hærra hlutfall hjá báðum kynjum var með
einn eða fleiri gæðavísi. Þar sem leiðrétt var fyrir fjölda lyfja,
eins og gert var í þessari rannsókn, gat meiri notkun kvenna
á heilbrigðisþjónustu og að þær lýsa oftar sjúkdómseinkennum
ekki að fullu, skýrt kynjamun á gæðum lyfjameðferða. Höfundar
sænsku rannsóknarinnar nefna að skoða mætti kynjamuninn út
frá hjúskaparstöðu og heimilisaðstæðum og telja mögulegt að
mismunandi einkenni sjúkdóma milli kynja, samskiptahættir og
mismunur á samskiptum sjúklings og læknis geti haft þessi áhrif.19
Rannsókn þessi, sem byggði á söfnun gagna úr sjúkraskrám,
gefur vísbendingu um að skráningu lyfja við komu eða umsýslu
gagna sé ábótavant. Sleppa þurfti 9,0% sjúkraskráa vegna skorts
á gögnum en alls uppfylltu 22,5% sjúkraskráa ekki skilyrði
rannsóknar. Þetta gæti leitt til upplýsingabjaga ef þær sjúkraskrár
sem ekki var hægt að rýna voru vegna sjúklinga sem voru að
einhverju leyti frábrugðnir þeim sem hægt var að safna gögnum
um. Hugsast gæti að þær sjúkraskrár sem ekki tókst að rýna
væru vegna sjúklinga með flóknari sjúkdóma og meiri lyfjanotkun.
Það gæti leitt til vanmats á algengi á gæðabresti lyfjanotkunar
þýðisins.
í rannsókninni var hvorki tekið tillit til skammtastærða,
vanmeðhöndlunar né meðferðarheldni, en lág meðferðarheldni er
mikið vandamál meðal aldraðra og getur verið 26-59% í þessum
þjóðfélagshópi.26 Enn einn veikleiki var að ekki var tekið tillit til
þess að hver og einn gæðavísir getur falið í sér mismikla áhættu
á rangri lyfjameðferð. Einnig er fjöldi gæðavísa að einhverju
leyti oftalinn vegna skörunar á gæðavísum eins og áður hefur
komið fram.
Þar sem einungis lyfjaupplýsingum var safnað, var notast
við lyfjamiðaða gæðavísa í þessari rannsókn. Gæðavísarnir sem
valdir voru miðast allir við lyf eða lyfjasamsetningar sem mælt
hefur verið með að forðast eða lágmarka í lyfjameðferð aldraðra.
Gæðavísar sem meta vanmeðhöndlun með lyfjum hafa einnig verið
hannaðir, en vanmeðhöndlun getur haft alvarlegar afleiðingar í
för með sér.25-27 I þessari rannsókn var ekki tekið tillit til van-
meðhöndlunar við val á gæðavísum. Einnig er rétt að benda á,
eins og komið hefur fram, að notkun gæðavísa við mat á gæðum
er einungis vísbending, ekki alhæfing, um að gæðabrestur geti
verið til staðar.71 sumum tilvikum getur legið fyrir rökstuðningur
fyrir notkun ákveðinna lyfja og lyfjasamsetninga. Þetta getur til
dæmis átt við um tímabundna notkun svefnlyfja.
Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að gæðum í
lyfjameðferð aldraðra sé ábótavant og að betur megi gera í
eftirfylgd og klínískri ákvarðanatöku. Konur virðast líklegri til
að vera á hugsanlega óviðeigandi lyfjameðferð. Einnig aukast
líkur á hugsanlega óviðeigandi lyfjameðferð með aldri og fjölda
lyfja. Gæðavísarnir voru flestir fengnir úr erlendum rannsóknum
en hafa ekki verið áreiðanieikaprófaðir í heild sinni sem
mælitæki. Æskilegra væri að nota áreiðanleikaprófað mælitæki
ef til framhaldsrannsókna kæmi, auk þess sem slíkt auðveldaði
samanburð við erlendar rannsóknir. Einnig gæti verið áhugavert
að skoða gæði lyfjameðferða aldraðra í framsýnni rannsókn
þar sem sjúkdómsgreiningar og einkenni eru skoðuð og tengsl
lyfjameðferðar við ástæðu innlagnar metin jafnóðum.
Þakkir
Steinar Hugi Sigurðarson hugbúnaðarverkfræðingur fær þakkir
fyrir forritun á skráningarkerfi og aðstoð við tölvuúrvinnslu.
Guðrún Þengilsdóttir lyfjafræðingur fær þakkir fyrir rýningu á
hluta sjúkraskráa. Einnig fær María Heimisdóttir sviðsstjóri hag-
og upplýsingasviðs og starfsmenn hagdeildar Landspítala þakkir
fyrir að greiða götu rannsóknarfólks við gagnasöfnun.
LÆKNAblaðíð 2011/97 609