Læknablaðið - 15.12.2012, Blaðsíða 7

RITSTJÓRNARGREIN
Fylgikvillar og dauðsföll eftir skurðaðgerðir
Gísli H.
Sigurðsson
Höfundur er prófessor
við læknadeild Háskóla ís-
lands og yfirlæknir
á svæfinga- og
gjörgæsludeild Landspítala
gislihsiSlandspitali. is
Þrátt fyrir framfarir í læknavísindum eru
fylgikvillar og dauðsföll eftir skurðaðgerðir
enn vandamál. Þótt litlar og meðalstórar
valaðgerðir á sjúklingum í lágáhættuhóp-
um leiði sjaldan til alvarlegra fylgikvilla
eða dauða, má aldrei gleyma að engin ífar-
andi inngrip eru alveg hættulaus, jafnvel
við bestu aðstæður. Á síðustu tveimur ára-
tugum hefur orðið hröð þróun sem hefur
leitt til þess að æ stærri skurðaðgerðir eru
nú gerðar á eldri og veikari sjúklingum en
áður. Fyrir 15-20 árum hefði verið óhugs-
andi að gera hjartaskurðaðgerð á 85 ára
einstaklingi þótt hann hefði verið frískur
að öðru leyti.
Fram að þessu hafa verið til takmark-
aðar upplýsingar um tíðni og alvarleika
fylgikvilla eftir skurðaðgerðir á íslandi
nema í örfáum sérgreinum, og þá einkum
við valaðgerðir. Fyrir tveimur árum tóku
tvenn Evrópusamtök lækna, European
Society of Intensive Care Medicine og
European Society of Anaesthesiology,
höndum saman um að kanna fylgikvilla
og dauðsföll eftir skurðaðgerðir í Evrópu.
28 lönd og 498 spítalar tóku þátt, þar á
meðal ísland með þrjá spítala: Landspítala,
Sjúkrahúsið á Akureyri og Sjúkrahúsið á
Akranesi. Rannsóknin var gerð vorið 2011
og var sjúklingum sem fóru í skurðagerð
inni á sjúkrahúsi (val- eða bráðaaðgerð)
á sjö sólarhringa tímabili fylgt náið eftir.
Ferli sjúklinga var skráð frá undirbúningi
aðgerðar, við svæfingu og skurðaðgerð, á
vöknun og/eða gjörgæsludeild og á legu-
deild þar til sjúklingur var útskrifaður.
Allar sérgreinar skurðlækninga voru með
í rannsókninni nema þar sem þekking á
fylgikvillum var þegar fyrir hendi, það er
við hjarta- og heilaaðgerðir, auk aðgerða við
fæðingar. Niðurstöðurnar voru birtar í Lan-
cet.' Alls tóku 46.539 sjúklingar þátt í rann-
sókninni, þar af létust 1864 (4%) innan 90
daga frá aðgerð. Það vakti talsverða athygli
að dánartíðni eftir skurðaðgerðir mældist
lægst á Islandi en auk Islands skipuðu þrjú
önnur Norðurlönd fjögur efstu sætin yfir
lága tíðni dauðsfalla. Eins og vænta mátti
var dánartíðni hæst eftir stórar aðgerðir í
efri hluta kviðarhols og í vélinda og eftir
stærri æðaaðgerðir. Rannsóknin sýndi að
sjúklingar með undirliggjandi sjúkdóma,
svo sem lifrar-, hjarta- og æðasjúkdóma,
lungnasjúkdóma og sykursýki 1, voru í
verulega aukinni hættu.
Ekki liggur í augum uppi hvers vegna
dánartíðnin var svo lág á íslandi. Flún var
mun hærri í nágrannalöndunum Dan-
mörku, Bretlandi og írlandi. Vafalítið teng-
ist þessi góði árangur að einhverju leyti
breytingum á skipulagi heilbrigðismála
með fækkun sjúkrahúsa og flutningi stærri
og flóknari skurðaðgerða á færri og betur
búin sjúkrahús þar sem besta þekking og
aðstaða er fyrir hendi. Margar rannsóknir
hafa sýnt fram á betri árangur þar sem
þetta hefur verið gert og greinileg fylgni er
milli árangurs og fjölda aðgerða af tiltek-
inni tegund. Auk þess má nefna að vegna
fámennis hafa ýmsar greinar á Landspítala
komið á samstarfi við erlendar sjúkrastofn-
anir til að tryggja gæði þjónustunnar.
Reynsla frá hjartaskurðlækningum hef-
ur sýnt að hægt er að ná góðum árangri
við stórar og áhættusamar skurðaðgerðir
á hááhættusjúklingum. Dánartíðni eftir
opnar kransæðaaðgerðir er nú innan
við 2%. Þetta hefur tekist með því að
grandskoða og bæta ferli sjúklingsins frá
greiningu og meðferð fyrir aðgerð til út-
skriftar. Hér er ekki einungis átt við ná-
kvæma greiningu á þeim sjúkdómi sem á
að meðhöndla, heldur einnig aðra undir-
liggjandi sjúkdóma sem gætu haft áhrif á
batahorfur eftir aðgerð. Ennfremur hefur
ferli á skurðstofu, svæfingaaðferðir, skurð-
aðgerðin sjálf, meðferð á hjarta og lungna-
vél og fleira, verið staðlað í samræmi við
niðurstöður klínískra rannsókna. Síðast en
ekki síst eru hjartaskurðsjúklingar lagðir
inn á gjörgæsludeild eftir aðgerð og síðar
á sérhæfða legudeild þar sem starfsfólk er
vant að meðhöndla fylgikvilla sem koma
upp eftir slíkar aðgerðir. Því er eðlilegt að
spyrja af hverju sambærilegum aðferðum
sé ekki beitt til að bæta árangur af öðrum
áhættuaðgerðum sem eru þekktar fyrir
hærri dánartíðni en hjartaskurðlækningar.
Þótt ætla megi að auðveldara sé að staðla
ferli hjartaskurðaðgerða en ýmissa annarra
aðgerða, hafa rannsóknir sýnt að hægt er
að bæta árangur eftir aðrar áhættuaðgerðir
eins og stórar kviðarholsaðgerðir.2'3 Þetta
má til dæmis gera með bættu ferli fyrir að-
gerð, stöðluðu ferli á skurðstofu og bættri
meðferð eftir aðgerð.2'3
Þrátt fyrir að ísland hafi komið svo vel út
í rannsókninni1 sem raun ber vitni, má ekki
slaka á. Við verðum að vera stöðugt á verði
um öryggi sjúklinga og lengi er hægt að
bæta árangur. Með aukinni árvekni, bættri
þekkingu og þjálfun heilbrigðisstarfsfólks,
reglulegum gæðakönnunum og aðlögun
á ferlum sjúklinga eftir áhættuhópum er
hægt að ná enn lengra í að fækka alvarleg-
um fylgikvillum eftir skurðaðgerðir, bæði
hérlendis og erlendis.
Heimildir
1. Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies
C, et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort
study. Lancet 2012; 380:1059-65.
2. Green D, Paklet L. Latest developments in peri-operative
monitoring of the high-risk major surgery patient. Int J
Surg 2010; 8:90-9.
3. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in
hospital mortality associated with inpatient surgery. N
Engl J Med 2009; 361:1368-75.
Morbidity and mortality after surgery
Gísli H. Sigurdsson MD PhD
Director Scandinavian Postgraduate Program in Intensive
Care Medicine
Editor Acta Anaesthesiologica Scandinavica
Chairman of Landspitali University Hospital Research
Council
Professor & Faculty Chairman
Department of Anaesthesia & Intensive Care Medicine
Landspítali University Hospital, Hringbraut and Faculty of
Medicine, University of lceland
IS 101 Reykjavík
ICELAND
LÆKNAblaðið 2012/98 635