Læknablaðið - 15.12.2012, Blaðsíða 51

LYFJASPURNINGIN
Ofnæmi við léttheparínum í þungun
- hvað er til ráða?
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur,
verkefnastjóri
Miðstöðvar
lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Einar S. Björnsson
meltingarlæknir
og formaður lyfjanefndar
Landspítala
einarsb@iandspitaii.is
Höfurtdar taka fúslega viö athugasemdum
frá tesendum um pistlana og önnur lyfjatengd efni.
Kona með marga áhættuþætti blóðsega-
myndunar var gengin rúmlega 34 vikur
með tvíbura. Hún hafði verið sett á fyrir-
byggjandi meðferð með enoxaparíni, sem
er léttheparín, 40 mg einu sinni á dag,
og hafði í kjölfarið fengið dröfnuörðuút-
brot (maculopapular rcisli) á stór svæði
líkamans, handleggi, búk og fótleggi með
ofsakláða. Einnig voru útbrot í andliti en
ekki voru einkenni frá öndunarvegi eða
önnur einkenni bráðaofnæmis. Útbrotin
líktust lyfjaútbrotum, voru smágerð með
litlum blöðrum (vesicopapular), upphleypt
og rauð.
Skipt var úr enoxaparíni í fondaparínúx
og í kjölfarið versnuðu útbrotin. Var hún
þá sett á klemastín og prednisólon án
árangurs. Þar sem hætta á blóðsega var
mikil, var rætt um að hefja meðferð með
warfaríni í samráði við blóðmeinafræðing.
Hins vegar var fyrirhugaður keisara-
skurður innan tveggja vikna og því var
warfarín-meðferð óheppileg auk þess sem
hætta er á aukaverkunum á fóstur, það er
heilablæðingu.
Leitað var til Miðstöðvar lyfjaupplýs-
inga og óskað eftir tillögum um hvaða
möguleikar væru í stöðunni.
Alvarleg ofnæmisviðbrögð við létt-
heparínum eru sjaldgæf.1 Einkenni geta
verið útbrot með ofsakláða sem eru
snemmkomin ofnæmisviðbrögð (immediate
hypersensitivity) með IgE mótefnasvari,
sem húðdrep vegna æðabólgu eða sem
blóðflagnafæð vegna heparína (hepurin-
induced thrombocytopenia). Þó alvarleg
ofnæmisviðbrögð séu sjaldgæf hefur þeim
engu að síður verið lýst.1-2
Algengari eru síðkomin ofnæmisvið-
brögð (delayed hypersensitivity) sem ekki
tengjast IgE mótefnasvari. Venjulega koma
þessi viðbrögð fram eftir 7-10 daga en sé
einstaklingurinn þegar næmur geta þau
komið fram eftir 1-3 daga. Viðbrögðin
geta verið mildur roði eða dæmigerðar
eksemskellur með vessandi blöðrum. Sé
meðferð haldið áfram getur komið fram
útbreitt eksem eða útbrot sem eru þéttari
í kringum stungustaði.3 Konur virðast í
meiri áhættu en karlar og sérstaklega ef
þær eru í yfirþyngd.3
Krossofnæmi er algengt á milli
heparíns og léttheparína og einnig á
milli einstakra léttheparína þar sem
efnafræðileg bygging þessara sameinda
er mjög lík. Það er hins vegar ekki algilt
að um slíkt krossofnæmi sé að ræða. Til-
fellum hefur verið lýst þar sem unnt hefur
verið að skipta yfir í annað léttheparín án
þess að krossofnæmi yrði. Mælt er með
því að reyna húðpróf fyrir öðrum létt-
heparínum til að sannreyna hvort um
krossofnæmi sé að ræða.3 Það reyndist
hins vegar ekki unnt í þessu tilfelli þar
sem konan hafði verið sett á andhistamín-
lyf. Annar möguleiki er að halda áfram
meðferð með sama léttheparíni þar sem
yfirleitt er ekki um bráðaofnæmi að ræða,
og gefa barkstera og ofnæmislyf með. Þá
virðist heparín stundum þolast í æð þó
það valdi ofnæmi við gjöf undir húð.3
í þessu tilfelli þurfti skjótra viðbragða
við og var niðurstaðan sú að reyna hep-
arín í æð í samráði við blóðmeinafræðing
og gefa fyrst prufuskammt ásamt for-
lyfjagjöf með hýdrókortísóni 200 mg í
æð og klemastín 2 mg um munn. Þá var
ákveðið að flýta fæðingu um eina viku og
hafin meðferð til að örva lungnaþroska
fóstranna, með betametasón 12 mg á dag
í tvo daga. Haldið var áfram heparíngjöf í
æð í nokkra daga eftir fæðingu og lyfjagjöf
síðan hætt. Sólarhring síðar voru útbrotin
ekki horfin en höfðu hjaðnað verulega.
Konan fór síðan til frekari greiningar
á einkennum sínum til sérfræðings í
ónæmislækningum. Þess má geta að
fæðingin gekk að óskum og börnunum
heilsaðist vel.
Samantekt
Fondaparínúx er fyrsta val ef fram kemur
ofnæmi við enoxaparíni hjá þunguðum
konum. Þó getur verið um krossofnæmi að
ræða á milli fondaparínúx og enoxapríns
eins og í þessu tilfelli. Þá er þess virði að
reyna annað léttheparín en jafnframt mælt
með að gera húðpróf til að prófa fyrir
krossofnæmi. Þriðji möguleiki er að halda
áfram meðferð með enoxaparíni ásamt
meðferð með barksterum og andhist-
amínlyfjum. Einnig mætti reyna meðferð
með heparíni í æð sem gekk vel í þessu
umrædda tilfelli.
Heimildir
1. Mazzolai L, Hohlfeld P, Spertini F, Hayoz D, Schapira M,
Duchosal MA. Fondaparinux is a safe altemative in case
of heparin intolerance during pregnancy. Blood 2006; 108:
1569-70.
2. Trautmann A, Seitz CS. Heparin Allergy: Delayed-
Type Non-IgE-Mediated Allergic Hypersensitivity to
Subcutaneous Heparin Injection. Immunol Allergy Clin N
Am 2009; 29:469-80.
3. Verdonkschot AEM, Vasmel WLE, Middeldorp S, van der
Schoot JTM. Skin reactions due to low molecular weight
heparin in pregnancy: a strategic dilemma. Arch Gynecol
Obstet 2005; 271:163-5.
LÆKNAblaðið 2012/98 679