Læknablaðið - 01.07.2014, Blaðsíða 9

LÆKNAblaðið 2014/100 377
R i T S T J Ó R n a R G R E i n
Gífurlega mikil þróun hefur átt sér stað síð­
ustu áratugi innan heilbrigðisþjónustunn­
ar. Sérstaklega á þetta við um þróun á sviði
tækni og lyfja. Starfsfólk á sjúkrahúsum
þarf nú að hafa með höndum flókin tæki
og öflug lyf og séu þau notuð á rangan hátt
geta þau haft alvarlegar afleiðingar fyrir
sjúklingana. Menntun heilbrigðisstétta og
þróun vinnubragða á spítölum hefur ekki
haldið í við þessa þróun. Í Svíþjóð er talið
að á hverju ári hljóti um 100.000 sjúklingar
varanlegt mein af völdum óhappa í heil­
brigðisþjónustunni og að um 3000 sjúk­
lingar bíði bana árlega af sömu ástæðu.
Síðastliðinn áratug hefur skilningur á
gildi svokallaðrar öryggismenningar farið
vaxandi innan heilbrigðisgeirans. Heil­
brigðisgeirinn lítur nú í auknum mæli
til annarra starfsgreina sem hafa komist
lengst á sviði öryggis, svo sem fluggeirans.
Þar ríkir skilningur á því að öryggi farþega
og starfsfólks er háð samspili á milli hins
mannlega þáttar við tækni og skipulag á
vinnustað. Allir þessir þættir geta brugð­
ist, hver fyrir sig, en sjaldan allir í einu. Í
starfsemi sem einkennist af öryggishugar­
fari og öryggismenningu sér maður til þess
að allir þættirnir þrír vinni saman, þannig
að ef einn þeirra bregst grípur annar inn í.
Stórslys gerast þegar tveir eða fleiri þættir
bregðast samtímis.
Hingað til hafa óhöpp innan heilbrigðis­
stofnana verið rannsökuð eingöngu innan
heilbrigðiskerfisins og af eftirlitsstofn­
unum þess, og þar hefur þróun síðustu ára
verið sú að í auknum mæli er forðast að
leita að sökudólgum og fremur leitað þess
sem úrskeiðis fór og af hverju. Nú sýna
aðrir geirar þjóðfélagsins aukinn áhuga
á að fá innsýn í þessi mál. Fyrir skömmu
var barnalæknir á Karolinska sjúkrahúsinu
settur í gæsluvarðhald og ákærður fyrir að
hafa bundið enda á líf dauðvona fyrirbura
sem viðkomandi læknir meðhöndlaði í lok
lífsins. Tveimur árum og einni eyðilagðri
starfsævi síðar lauk málinu með því að
læknirinn var sýknaður. Það er ólöglegt
að flýta fyrir dauða sjúklings sem liggur á
dánarbeði en það er skylda hjúkrunarfólks
að lina þjáningar í lok lífsins. Munurinn á
þessu tvennu kann að virðast óljós fyrir þá
sem ekki eru læknar eða hjúkrunarfólk en
er augljós öllum sem hafa til þess menntun.
Öll þessi atburðarás olli mikilli óvissu og
ótta meðal starfsfólks á sjúkrahúsinu og
stjórn sjúkrahússins neyddist til að verja
miklum kröftum í að styðja barnalækninn
og nánustu samstarfsmenn, ekki síst til
að tryggja að meðferð dauðvona sjúklinga
færi ekki úrskeiðis.
Í Svíþjóð rannsakar svokölluð „stór­
slysanefnd“ (Statens haverikommiss­
ion) slys og alvarleg óhöpp sem gerast af
völdum almenningssamgöngutækja eða í
kjarnorkuverum. Fyrir nokkru barði þessi
stofnun að dyrum Karolinska sjúkrahúss­
ins og vildi rannsaka óhapp sem hafði kost­
að sjúkling lífið. Óhappið var þegar í rann­
sókn samkvæmt hefðbundnum leiðum
innan heilbrigðisgeirans. Niðurstaðan af
þessum tveimur rannsóknum var að mestu
samhljóða og án þess að bent væri á nokk­
urn sökudólg. Skýrsla „stórslysnefndar“
var hins vegar mjög ýtarleg og lærdómsrík
fyrir það umbótarstarf sem hefur átt sér
stað um árabil á Karolinska.
Hér eru tekin tvö dæmi, annars vegar
þar sem dómsvaldið grípur inn í gang
mála til að finna hver sé ábyrgur og dæma
viðkomandi til refsingar, og hins vegar
„stórslysanefnd“ sem hefur langa reynslu
af því að byggja upp öryggismenningu
og skilur mikilvægi þess að rannsóknin
beinist að því að komast að „hvað“ gerðist
og ekki „hver“ gerði það. Hið síðarnefnda
leiðir óhjákvæmilega til óvissu og hræðslu
á vinnustað sem skapar hættu í sjálfu sér
en einnig til þess að starfsfólk lætur vera
að skýra frá frávikum og óhöppum sem
annars gætu leitt til umbóta og aukins ör­
yggis sjúklinga. Hin margþætta atburðarás
sem oftast er undanfari alvarlegs óhapps
gerir það að verkum að erfitt er að benda
á nokkurn einstakan sem er ábyrgur. Fyrr
eða síðar verður öllum á að gera mistök og
þá ríður á að gera vinnustaðinn þannig
úr garði að tæki og vinnuaðferðir minnki
hættuna á alvarlegum afleiðingum þessara
mistaka. Vinnuveitandinn ber ábyrgð á því
að þessu sé framfylgt á vinnustöðum þar
sem líf og heilsa fólks er í húfi.
Hlutverk dómsvaldsins er að túlka lögin
og dæma til refsingar séu þau brotin. Að
sjálfsögðu eiga landslög að ná jafnt til allra,
einnig starfsfólks sjúkrahúsa. Löggjafar­
valdinu ber hins vegar að sjá til þess að lög­
in taki fullt tillit til þess hvernig flókin há­
tæknistarfsemi, eins og heilbrigðisgeirinn
er orðinn, byggir upp öryggismenningu.
Birgir Jakobsson
barnalæknir,
sjúkrahússtjóri Karolinska
Universitetssjukhuset
Birgir.jakobsson@karolinska.se
„Shame and blame“ threatens patient safety
Birgir jakobsson MD, CEO of Karolinska
University Hospital, Stockholm
Leit að sökudólgum
skaðar öryggi sjúklinga

Staðfest sem 1. valkostur til viðhaldsmeðferðar. Við LLT á öllum stigum
®HEFJIÐ MEÐFERÐ MEÐ SPIRIVA (TÍÓTRÓPÍUM)
2��milljónir�sjúklingaára�
**1
��me��Spiriva
ÞAÐ Á AÐ LIFA LÍFINU
SPIRIVA: Langverkandi andkólínvirkt lyf til viðhaldsmeðferðar við LLT einu sinni á dag.
SPIRIVA TÍÓTRÓPÍUM
16%
FÆKKUN
2DAUÐSFALLA
P< 0,05
• •
• •
• •
• •
Minnkar viðvarandi
3.4.*
andnauð
Minnkar marktækt hættu
5,6,*,+á versnun LLT
Eykur marktækt lífsgæði
5,7,8,#.+hjá LLT-sjúklingum
Eykur marktækt líkamlegt
4,9,10,#
úthald
# Upplýsingarnar sem koma fram vísa
til meðferðar með SPIRIVA 18 míkróg
®einu sinni á dag með HandiHaler
+ SPIRIVA breytti ekki skerðingarhraða
lungnastarfsemi. Aukaendapunktur
í UPLIFT sýnir að meðferðin leiðir til
meiri bóta á lungnastarfsemi saman-
borið við lyfleysu
S
p
i-
1
3
-0
1
-1
0
m
aj
2
0
1
3
Andkólínvirkt lyf með
fyrirliggjandi upplýsingar
um dauðsföll
*Ábendingin: Tíótrópíum er ætlað sem berkjuvíkkandi viðhaldsmeðferð
til að lina einkenni hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu (LLT).
** Í heiminum.
Heimildir: 1. Yohannes, A.M. et al, Ten years of tiotropium: clinical impact and patient perspectives, International Journal of COPD
2013;8:117-125. 2. Samantekt á eiginleikum Spiriva innöndunardufti í hylkjum, samþykkt af heilbrigðisyfirvöldum í Danmörku 19. júní
2012. „Lyfhrif: Í rannsókn sem stóð yfir í 4 ár sást bati á lungnastarfsemi (FEV1). Batinn hélst stöðugar öll 4 árin. Á meðferðartímanum
sást 16% minnkun hættu á dauðsfalli.“ 3. Casaburi R et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive
pulmonary disease. Eur Respir J 2002;19:217-224. 4. O'Donnell DE et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and
exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004;23:832-840. 5. Tashkin DP et al; for the UPLIFT® Study Investigators. A 4-year trial of
tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54. 6. Vogelmeier C et al; for the POET-COPD
Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;364:1093-1103. 7.
Troosters T et al; for the UPLIFT® Study Investigators. Tiotropium as a first maintenance drug in COPD: secondary analysis of the UPLIFT®
trial. Eur Respir J 2010;36:65-73. 8. Tonnel AB et al; for the TIPHON study group. Effect of tiotropium on health-related quality of life as a
primary efficacy endpoint in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008;3:301-310. 9. Casaburi R et al. Improvement in Exercise
Tolerance With the Combination of Tiotropium and Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPD. Chest 2005;127:809-817. 10.
Maltais F et al. Improvements in Symptom-Limited Exercise Performance Over 8 h With Once-Daily Tiotropium in Patients With COPD.
Chest 2005;128:1168-1178.