Ljósmæðrablaðið - 01.12.2022, Blaðsíða 51

ljósmæðrablaðið ljósmæðrablaðið
1. tölublað · 100. árgangur · desember 2022 5150 1. tölublað · 100. árgangur · desember 2022
16% yfir rannsóknartímabilið, hlutfall spangarskurða um 8%
og hlutfall áhaldafæðinga sömuleiðis 8% (mynd 4).
Þeir bakgrunnsþættir sem höfðu sterkustu tengslin við
eftirmálalausa fæðingu voru að hafa fætt barn áður (aOR 2,75;
CI 2,60­2,90), að hafa íslenskt ríkisfang (aOR 1,84; CI 1,09­
1,28) og að vera yngri en 40 ára (aOR 1,74; CI 1,56­1,95).
Einnig voru meiri líkur á því að konur með líkamsþyngdarstuðul
undir 30 og konur sem fæddu utan Landspítala ættu fæðingu
án eftirmála (tafla 4).
Umræður
Meginniðurstöður þessarar rannsóknar voru að um 60% fæðinga
á Íslandi á rannsóknartímabilinu voru án alvarlegra eftirmála
og hefur fækkað lítillega yfir 10 ára tímabil. Helsta breytingin
á tímabilinu var aukin tíðni blæðingar eftir fæðingu og fækkun
innlagna á Vökudeild. Þeir bakgrunnsþættir sem höfðu helst
forspárgildi fyrir eftirmálalausri fæðingu voru aldur yngri en
40 ára, að hafa átt barn áður, BMI undir 30, að fæða barn utan
Landspítala og að hafa íslenskt ríkisfang.
Blæðing eftir fæðingu er mikilvægur útkomuþáttur þegar
meta á líðan móður eftir fæðingu, bæði líkamlega og and lega
(Evensen o.fl., 2017; Marshall o.fl., 2017; Caroll o.fl., 2016).
Blæðing eftir fæðingu hefur aukist til muna en árið 2018 var
tíðnin 27,3% heilt yfir á Íslandi (Eva Jónasdóttir og Védís Helga
Eiríks dóttir, 2020). Niðurstöður okkar eru í samræmi við rann­
sóknir erlendis frá þar sem vísbendingar eru um að blæðingar­
tíðni sé að aukast í öðrum hátekjulöndum eins og í Hollandi,
Kanada og Bandaríkjunum (Knight o.fl., 2009; van Stralen, von
Schmidt auf Altenstadt, Bloemenkamp, van Roosmalen og
Hukkelhoven, 2016). Áhættuþættir fyrir aukinni blæðingu eftir
fæðingu er aldur kvenna yfir 40 ára (Oakley o.fl., 2016), líkams­
þyngdar stuðull yfir 30 (Sebire o.fl., 2001), áhalda fæðingar, fram­
köllun fæðingar og hríðarörvun í fæðingu (Kramer o.fl., 2011;
Nyfløt o.fl., 2017). Aukning hefur verið á öllum þessum áhættu­
þáttum síðustu árin á Íslandi og getur það út skýrt hækkandi
hlutfall aukinnar blæðingar hér á landi (Emma Marie Swift,
Gunnar Tómasson, Helga Gottfreðs dóttir, Kristjana Einars­
dóttir og Helga Zoega, 2018).
Innlögnum á Vökudeild fækkaði yfir rannsóknar tíma­
bilið. Þetta er í samræmi við nýlega íslenska rannsókn sem
sýndi að nýburum á Íslandi vegnar almennt betur í dag en fyrir
20 árum ( Jóhanna Gunnarsdóttir, Emma M. Swift, Jóhanna
Jakobsdóttir, Alexander Smárason, Þórður Þórkelsson og
Kristjana Einars dóttir, e.d.). Útkomurnar sem voru skoðaðar
í þeirri rannsókn voru meðal annars Apgar > 7 eftir 5 mínútur,
fæðingar áverkar, flog, öndunarerfiðleikar og barnabiksásvelging
(e. meconium aspiration). Heilt yfir fækkaði neikvæðum út­
komum hjá nýburum úr 6,4% á árunum 1997­2001 í 5,3%
á árunum 2014­2018 Þetta er áhugavert í ljósi þess að á sama
tíma hafa fyrir bura fæðingar aukist úr 5,3% á árunum 1997­
2001 í 6,1% á árunum 2012­2016 (Áslaug Salka Grétarsdóttir,
Thor Aspelund, Þóra Steingrímsdóttir, Ragnheiður Ingibjörg
Bjarnadóttir og Kristjana Einarsdóttir, 2020).
Eftirliti með nýburum var breytt á rannsóknartímabilinu.
Áður fyrr fór eftirlit með nýburum einungis fram á Vökudeild
en nú fer það einnig fram á Fæðingarvakt eða á Meðgöngu­ og
sængurlegudeild. Þetta skýrir þó ekki fækkun innlagna á Vöku­
deild í þessari rannsókn þar sem breytingin varð ekki fyrr en
í lok rannsóknartímabilsins árið 2017 (Þórður Þórkelsson,
munn leg heimild, 1. mars 2021). Niðurstöður okkar um færri
innlagnir á Vökudeild má að öllum líkindum skýra með bættri
útkomum nýbura yfir sama tímabil og gefa til kynna að eftirlit
Hlutföll og gagnlíkindahlutföll fyrir eftirmálalausa fæðingu
Bakgrunnsþættir Fjöldi kvenna %1 Óleiðrétt OR Leiðrétt OR3
(95% CI)2 (95% CI)2
Aldur móður <40 ára 24.846 62 1,47 (1,35-1,59) 1,74 (1,56-1,95)
BMI <30 11.477 61 1,21 (1,14-1,29) 1,41 (1,32-1,51)
Íslenskt ríkisfang 23.018 62 1,29 (1,22-1,37) 1,84 (1,09-1,28)
Fjölbyrja 17.766 45 2,58 (2,48-2,69) 2,75 (2,60-2,90)
Fæðingarstaður utan Landspítala 8.282 72 1,99 (1,90-2,08) 1,60 (1,49-1,72)
1 Reiknað sem fjöldi kvenna með eftirmálalausa 2 Gagnlíkindahlutfall og 95% öryggisbil
fæðingu í tilteknum hópi bakgrunnsþátta deilt 3 Leiðrétt var fyrir öðrum þáttum í töflu
með heildarfjölda kvenna með bakgrunnsþáttinn
Tafla 4 Tengsl bakgrunnsþátta mæðra við eftirmála-
lausa fæðingu sem fæddu einbura á Íslandi
á tímabilinu 2009-2018 (N=42.682). Reiknuð
voru bæði óleið rétt og leiðrétt gagnlíkindahlut-
föll (OR) fyrir eftir málalausa fæðingu og 95%
öryggisbil (CI).
með barni á meðgöngu, í fæðingu og eftir fæðingu sé heilt yfir
að skila sér í bættri líðan nýbura á Íslandi.
Ýmsar bakgrunnsbreytur höfðu sterk tengsl við út komu­
breytuna eftirmálalausa fæðingu. Konur sem voru yngri en 40
ára, höfðu fætt barn áður, voru með BMI undir 30, fæddu barn
utan LSH og höfðu íslenskt ríkisfang voru líklegri til þess að
eiga fæðingu án eftirmála en aðrar konur. Þetta er í samræmi
við aðrar rannsóknir, bæði hérlendis og erlendis.
Í sænskri rannsókn reyndist líklegra að eldri mæður í
Svíþjóð fæddu með notkun áhalda eða keisaraskurðar (Blomberg,
Birch Tyrberg og Kjølhede, 2014). Eins voru þær líklegri til
að fæða fyrirbura, fá alvarlegar spangarrifur, með göngu eitrun,
blæðingu eftir fæðingu og óhagstæða útkomu nýbura miðað
við konur á aldrinum 25­29 ára. Í íslenskri rann sókn meðal
heilbrigðra frumbyrja kom í ljós að hár aldur móður tengdist
auknum líkum á framköllun fæðingar og keisaraskurði en ekki
voru auknar líkur á áhaldafæðingu meðal kvenna eldri en 40
ára (Kristjana Einarsdóttir, Hjördís Ýr Bogadóttir, Ragnheiður
Ingibjörg Bjarnadóttir og Þóra Steingrímsdóttir, 2018).
Konur með líkamsþyngdarstuðul (BMI) undir 30
í þessari rannsókn eru líklegri til þess að eiga eftirmálalausa
fæðingu. Þetta eru áhugaverðar og mikilvægar niðurstöður þar
sem BMI yfir 30 hefur aukist verulega á Íslandi. Á Íslandi árið
2007 voru 19,8% kvenna á Íslandi með BMI 30 og yfir en árið
2017 voru þær 26,8% (Birna Gerður Jónsdóttir o.fl., 2020). Í
erlendri safngreiningu kom í ljós að auknar líkur eru á keisara­
skurðum og þá helst bráðakeisaraskurðum meðal kvenna með
BMI yfir 30 (Heslehurst o.fl., 2008). Einnig voru konur með
offitu líklegri til að blæða eftir fæðingu og fá sýkingu í leg eða
skurðsár eftir fæðingu miðað við þær sem voru í kjörþyngd.
Innlögn á nýburagjörgæslu var einnig líklegri meðal kvenna
með BMI ≥ 30 (Melchor o.fl., 2019; Prosser, Barnett og Miller,
2018). Niðurstöður okkar benda til að mikilvægt sé að konur
í yfirþyngd fái fræðslu og stuðning um lífsstílsbreytingar fyrir
og á meðgöngu til þess að hámarka líkur á því að fæðing þeirra
verði án eftirmála. Hér er sóknarfæri fyrir ljósmæður á Íslandi
í samvinnu við aðrar starfstéttir svo sem næringarfræðinga,
sjúkra þjálfara, íþróttafræðinga og fleiri til þess að veita hópi
kvenna stuðning og fræðslu sem geti leitt til verulegs ávinnings
fyrir móður og barn.
Konur með íslenskt ríkisfang voru 1,84 sinnum líklegri
en konur með erlent ríkisfang til að eiga eftirmálalausa fæðingu
í þessari rannsókn. Það vakti athygli okkar að íslenskar konur
voru líklegri til að upplifa fæðingu án eftirmála í saman burði
við konur með erlent ríkisfang. Þetta skýrist sérstaklega af
því að konur með erlent ríkisfang eru líklegri til þess að fæða
með aðstoð áhalda, fá spangarskurð og fara í bráða keisara­
skurð (Embla Ýr Guðmundsdóttir o.fl., 2021). Það kom þó
ekki á óvart að sjá að fjölbyrjur voru líklegri til þess að eiga
eftirmálalausa fæðingu. Þetta skýrist af því að fjölbyrjur eru
almennt ólíklegri til að fá alvarlega spangarrifu, spangar­
klippingu, blæða meira en 500 ml og að enda í keisaraskurði
eða áhalda fæðingu (Eva Jónasdóttir, Védís Helga Eiríksdóttir,
Alexander Kr. Smárason og Jóhanna Gunnarsdóttir, 2022). Að
sama skapi eru það ekki niðurstöður sem koma á óvart að konur
sem fæða barn sitt utan Landspítala séu líklegri til þess að eiga
eftir mála lausa fæðingu. Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt að
fæðing utan sjúkrahúss með ljósmóður á staðnum minnki líkur á
ýmsum inngripum í fæðinguna svo sem keisaraskurði, belgjarofi,
áhalda fæðingu og spangarskurði (Berglind Hálfdánsdóttir,
Alexander Kr. Smárason, Ólöf Ásta Ólafsdóttir, Ingegerd
Hildingsson og Herdís Sveinsdóttir, 2015; Reitsma, Simioni,
Brunton, Kaufman og Hutton, 2020). Að auki er konum með
þekkta áhættuþætti ráðlagt að fæða barn sitt á Landspítala
(Land læknis embættið, 2007). Það væri þó áhugavert að sjá
sam bærilega rannsókn á hópi kvenna án áhættuþátta sem fæða
barn sitt á Landspítala samanborið við hóp kvenna sem fæða
á ljósmæðra reknum einingum. Slík rannsókn myndi gefa betri
upplýsingar um hvort fæðingarstaður hafi áhrif á eftirmála
fæðingar.
Með rannsókninni vildum við leggja áherslu á að mikil­
vægt er að beina athygli að þeim þáttum sem geta eflt heilsu
kvenna og barna – og þá ekki einungis út frá einni breytu eða
inngripi heldur út frá því hvernig líðan móður og barns er í
heild sinni eftir fæðingu. Slík sýn á rannsóknarspurningu og
aðferðafræði er í samræmi við hugmyndafræði ljósmæðra sem
og hugmyndafræði salutogenesis þar sem lögð er áhersla á að
efla það sem heilbrigt er og finna þá þætti sem megi leggja
áherslu á í því samhengi (Bailey, 2018; Smith o.fl., 2017). Þannig
má leggja áherslu á að varðveita og auka heilbrigði í stað þess
einungis að leggja áherslu á að minnka skaða.
Undanfarin ár hefur verið bent á að ekki hefur verið
lögð nægjanleg áhersla á slíkar jákvæðar útkomubreytur eins og
sést greinilega í kerfisbundinni fræðilegri samantekt frá árinu
2014 (Smith o.fl., 2014). Þar kom í ljós að aðeins 8% rannsókna
um barn eignar ferlið lýstu jákvæðum (e. salutogenic) útkomum.
Bundnar eru vonir við þróun á mælitæki sem leggur áherslu á að
kanna jákvæðar útkomur úr barneignarferlinu (SIPCOS) og að
það muni hvetja rannsakendur einnig til að mæla, meta og skrá
slíkar útkomur. Dæmi um útkomur í þessu nýja mælitæki, sem
er enn í þróun, eru jákvæð fæðingarupplifun, brjóstagjöf (upphaf
og lengd), sjálfræði, jákvæð tengslamyndun, hreyfing í fæðingu,
eðlileg fæðing og fleira (Smith o.fl., 2017). Það er ljóst að mæli­
tæki af þessu tagi myndi bæta verulega við þær upp lýsingar sem
fást með breytunni sem við höfum skoðað í þessari rannsókn
um eftirmálalausa fæðingu og væri þá hægt að skoða fæðingu án
eftirmála, bæði með tilliti til líkamlegrar heilsu og andlegrar.
Að hámarka heilsu móður og barns sem heild er mikil­
vægt markmið barneignarþjónustu og leggjum við til að nálgun
svipuð þeirri sem við höfum notað í þessari rannsókn geti verið
gagnleg til að meta fæðingar án eftirmála og breytingar þar
á yfir tíma. Framtíðarrannsóknir gætu sem dæmi kannað eftir­
mála lausar fæðingar með tilliti til annarra mögulegra áhrifa­
þátta en þeirra sem voru skoðaðir í þessari rannsókn, ein stakra
inngripa eða heilsu farsvandamála svo sem utanbasts deyfinga,
fram köllunar fæðingar eða með göngu háþrýsting. Eins er
mikilvægt að kanna nánar hvaða þættir liggja að baki aukinni
tíðni blæðingar eftir fæðingu, sem er sá þáttur sem helst hefur