Ljósmæðrablaðið - 01.12.2022, Blaðsíða 98

ljósmæðrablaðið ljósmæðrablaðið
1. tölublað · 100. árgangur · desember 2022 9998 1. tölublað · 100. árgangur · desember 2022
Núlltilgátunni um að marktækur munur væri á milli
rann sakenda í aðstæðunum (T0) er hafnað og rannsóknartil­
gátan (T2) er tekin upp þar sem niðurstöður t­prófs sýndu að
ekki sé marktækur munur á milli rannsakenda A og B í að­
stæðunum þremur. Þar með er ekki marktækur munur á heildar­
stigagjöf rannsakenda í hverjum aðstæðum fyrir sig (P>0,05).
Innra samræmi íslPIPP­R verkjamatskvarðans var at­
hugað með Cronbach’s alpha og Kappa­mælingu um áreiðan­
leika sem sýnir samræmi á milli rannsakenda. Þegar alpha er yfir
0,6 er talað um ásættanlegt innra samræmi. Einnig var áreiðan­
leiki athugaður á milli matsþátta íslPIPP­R með ICC (e. inter ­
class correlation coefficient). Áreiðanleiki milli rann sakenda
og heildar stiga með íslPIPP­R var athugaður með Pearson’s
r fylgni prófi. Borin var saman stigagjöf rannsakenda í hverjum
þætti fyrir sig og þannig hægt að meta samræmi niðurstaðna um
áreiðan leika íslPIPP­R. Pearson’s r segir til um að hvaða marki
stiga gjöf beggja rannsakenda er sambærileg innan sama þáttar,
hjá hverju og einu barni í öllum mælingum.
Áreiðanleiki milli rannsakenda
Áreiðanleiki milli rannsakenda og heildarstiga með íslPIPP­R­
verkjamatskvarðanum var athugaður með Pearson’s r fylgniprófi.
Niðurstöður Pearson’s r fylgniprófa sýndu að marktækur munur
var í öllum matsþáttum íslPIPP­R við þrenns konar að stæður.
Marktækur munur var á hjartsláttartíðni, lækkaðri súr efnis­
mettun, augu kreist aftur, setur í brýnnar, vökustigi og leiðréttum
meðgöngualdri (p<0,001). Í töflu 4 má sjá að fylgni milli stiga­
gjafar beggja rannsakenda í öllum aðstæðum er töl fræðilega
mark tæk og mjög há. Hæstu fylgnitölurnar voru að jafnaði fyrir
leiðréttan meðgöngualdur og vökustig. Eftir það var fylgni hæst
í lækkaðri súrefnismettun og breyttri hjartsláttartíðni. Lægstu
fylgnitölur voru fyrir að setja í brýnnar í sársaukafullum að­
stæðum, 0,661 og 0,771 í röskuðum aðstæðum. Ekki var hægt
að reikna fylgni fyrir matsþáttinn að setja í brýnnar í hlutlausum
aðstæðum, þar sem reyndin var að rannsakendur gáfu öllum
börnum sömu stigin.
Samantekt
Réttmæti íslPIPP­R verkjamatskvarðans var athugað með meðal­
tali heildarstiga, ANOVA og Tukey­prófi. Meðaltal heildar­
stiga íslPIPP­R milli rannsakenda í hlutlausum, röskuðum
og sárs auka fullum aðstæðum var borið saman og sást mikill
munur á meðaltali heildarstiga þar sem aðstæður voru hlut lausar
(m=1,70) og sársaukafullar (m=8,64) hjá báðum rannsak endum.
Niðurstöður sýna marktækan mun. anova­prófið við meðaltal
mæliaðstæðnanna þrennra var borið saman til að at huga fylgni
íslPIPP­R og sýndi það einnig marktækan mun milli hlut lausra,
raskaðra og sársaukafullra aðstæðna (p<0,001). Sam kvæmt þessu
greinir íslPIPP­R á milli þessa þriggja aðstæðna. Einnig var
gert Tukey­próf sem mælir nákvæm lega á milli hvaða hópa er
marktækur munur og mældist allt mark tækt milli allra aðstæðna
hjá báðum rannsakendum, miðað við heildarstig (p<0,001).
Áreiðanleiki íslPIPP­R var athugaður með Cronbach’s
alpha, Kappa og Pearson’s r prófum. Innra samræmi reyndist
milli allra þátta íslPIPP­R. Cronbach’s alpha sýndi gott sam­
ræmi milli rannsakenda í heild (α >0,7). Einnig var innra
sam ræmi milli allra þátta íslPIPP­R milli rannsakenda í öllum
að stæðum ásættanlegt þar sem það mældist (α >0,7), að með­
göngu aldri undanskildum. Niðurstöður með Kappa­stuðli sýndu
góða samkvæmni milli rannsakenda í heild á matsþáttunum
breyting á hjartsláttartíðni, lækkun á súrefnismettun, setur í
brýnnar, augu kreist aftur og skora frá nasavæng að munnviki/
efri vör dregst upp, þar sem Kappa var (>0,6). Niðurstöður
t­prófs á heildarstigagjöf milli aðstæðna sýndu að ekki var mark­
tækur munur á milli rannsakenda og heildarstigagjafar í hverjum
aðstæðum fyrir sig og þar með var núlltilgátunni hafnað.
Notað var Pearson’s r til að athuga áreiðanleika milli
rannsakenda og hvers matsþáttar íslPIPP­R. Niðurstöður úr
Pearson’s r fylgni sýndu mjög sterka fylgni á milli rannsakenda
og flestra matsþátta íslPIPP­R en miðlungs fylgni milli eins
mats þáttar. Einnig var áreiðanleiki á milli matsþátta íslPIPP­R
at hugaður með ICC (e. interclass correlation coefficient) og
niður stöður benda til þess að áreiðanleiki á milli matsþátta
íslPIPP­R sé góður þar sem ICC er (>0,8).
Umræður
Tilgangur verkefnisins var að mæla og meta réttmæti og áreiðan­
leika íslPIPP­R á nýburagjörgæsludeild og lýsa gagn semi
kvarðans í klínísku mati á verkjum hjá nýburum.
Rannsókn Gibbins og fleiri (2014) athugaði áreiðanleika,
réttmæti og notagildi PIPP­R verkjamatskvarðans og var niður ­
staðan að PIPP­R væri réttmætur, áreiðanlegur og not hæfur
í klíník af hjúkrunarfræðingum á þremur nýbura gjör gæslu­
deildum í Kanada (N=202). Niðurstöður sýndu að PIPP­R
greindi sársauka við sársaukafullar aðstæður (m=6,7) og meðal ­
tal var töluvert lægra við hlutlausar aðstæður (m=4,8). Einnig
var sýnt fram á samræmi og háa fylgni milli aðila við sársauka­
fullar aðstæður (r=0,92, p<0,001) og hlutlausar að stæður (r=0,87,
p<0,001) (Gibbins o.fl., 2014). Niðurstöður þessarar rannsóknar
voru sambærilegar, þar sem meðaltal við sársaukafullar aðstæður
var 8,64 og við hlutlausar aðstæður 1,70 hjá báðum rann sak­
endum. Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna jafnvel enn betra
samræmi og fylgni milli rannsakenda en í rannsókn Gibbins og
félaga (2014) en aftur á móti er úrtakið töluvert minna. Jafn­
framt leiddu niðurstöður í ljós að stigagjöf með íslPIPP­R í
sárs auka fullum aðstæðum var marktækt hærri en við raskaðar
eða hlutlausar aðstæður og staðfestir því næmi mælitækisins fyrir
verkjum. Þegar þær niðurstöður eru metnar er mikilvægt að taka
til greina að viðurkenndum stoðmeðferðum við sársauka full
inn grip var beitt í öllum aðstæðum þegar barn gekkst undir sárs­
aukafullt inngrip sem getur haft veruleg áhrif á upplifun verkja.
Það kom þó í ljós við framkvæmd prófunar að litlir
fyrir burar voru mjög næmir fyrir breytingum á hjartsláttartíðni
og ekki þurfti mikið rask til að fá stig fyrir þá breytu. Þess
vegna fengu litlir fyrirburar oft stig á íslPIPP­R þrátt fyrir að
vera sofandi eða við hlutlausar aðstæður. Því má segja að stig
fyrir breyti leika á hjartsláttartíðni séu hugsanlega of næm fyrir
þennan hóp barna. Forsendur endurskoðunar upprunalega PIPP
(Gibbins o.fl., 2014) voru meðal annars þær að í sumum að­
stæðum og sérstaklega hjá litlum fyrirburum gaf PIPP stigagjöf
til kynna að barn væri með verki þrátt fyrir að það ætti ekki við.
Það var eins með súrefnismettun, minnstu fyrirburarnir
voru næmir fyrir þessari breytu og það orsakaði að þeir skoruðu
stig á íslPIPP­R við hlutlausar aðstæður þó að þeir væru ekki
að upplifa sársauka að mati matsaðila við þessar aðstæður. Þrátt
fyrir að skora stig á íslPIPP­R við hlutlausar aðstæður voru
stigin töluvert fleiri við sársaukafullar aðstæður, sem segir til
um að íslPIPP­R mælir sársauka við sársaukafull inngrip hjá
fyrirburum.
Rannsóknir hafa sýnt að verkjahegðunarmynstur hjá
fyrirburum er mismunandi eftir meðgöngualdri (Valeri o.fl.,
2015) og birtingarmynd verkja hjá fyrirburum getur verið frá­
brugðin verkjahegðun fullburða barna (Pölkki o.fl., 2018).
Stevens og félagar (2014) sýndu í rannsókn sinni niðurstöður
þar sem fyrir burar með meðgöngulengd undir 28 vikum skoruðu
stig á PIPP­R við hlutlausar aðstæður og rannsókn Verdehus
og félaga (2008) sýndi að litlir fyrirburar (<28v meðgöngualdur)
fengu fleiri stig við bleyjuskipti en eldri fyrirburar. Þeir ályktuðu
þar með að bleyjuskipti sem venjulega eru ekki talin vera sárs­
auka full geti leitt til verkja hjá þessum minnstu fyrirburum. Við
verkja mat þarf því að taka til greina að fyrirburar eru við kvæmari
fyrir sársaukaupplifun en aðrir nýburar vegna þess að sárs auka­
boðkerfi þeirra er ekki nægilega þroskað og örvun sem almennt
er ekki talin vera sársaukafull getur kallað fram verkjahegðun
(Gibbins o.fl., 2014).
Rannsóknir sýna að stigagjöf PIPP­R­kvarðans er tölu­
vert hærri við sársaukafull inngrip borið saman við hlutlausar
aðstæður án tillits til meðgöngualdurs og gott samræmi á milli
aðila sem framkvæma verkjamat með PIPP­R þrátt fyrir stutta
kennslu á notkun kvarðans (Gibbins o.fl., 2014). Því má álykta
að PIPP­R sé áreiðanlegur verkjamatskvarði fyrir fyrirbura. Þá
ályktun má einnig draga af niðurstöðum úr prófunum á íslPIPP­
R og undirstrika þær að íslensk þýðing og útgáfa af PIPP­R
er áreiðanleg og réttmæt í notkun við verkjamat hjá fyrir burum
og veikum nýburum.
Styrkleikar og veikleikar
Styrkleikar kvarðans eru að PIPP­R­kvarðinn er eina fjölþátta
mælitækið sem inniheldur meðgöngualdur sem matsþátt. Veik­
leikar kvarðans snúa meðal annars að hegðunarbreytum sem
eru einungis svipbrigði á andliti og getur það takmarkað notkun
hans þar sem oft getur verið erfitt að meta verki hjá börnum sem
eru með öndunaraðstoð s.s. CPAP eða í öndunarvélarmeðferð
sem skyggir á sýn þess sem metur verkina. Jafnframt telst það
veikleiki að notkun mælitækis er háð því að barnið sé í sírita sem
metur hjartsláttartíðni og súrefnismettun. Þá skortir stærra úrtak
til að sýna með fullnægandi hætti fram á réttmæti og áreiðan­
leika kvarðans. Erfitt er að fá stærra úrtak á stuttum tíma þar
sem innlagnir á nýburagjörgæsludeild á Íslandi eru ekki margar
og einungis er ein nýburagjörgæsla hér á landi. Einnig skiptir
máli að í þessari rannsókn voru einungis tveir mælendur en
æski legt væri að framkvæma samskonar rannsókn með mörgum
mælendum til að ná frekari mati á mælendaáreiðanleika. Jafn­
framt væri áhuga vert að prófa notkun íslPIPP­R kvarðans á
ný bura gjörgæslu fyrir og eftir ítarlega fræðslu og kennslu um
notkun hans meðal fag manna. Mikilvægt er að útbúa leið­
beiningar sem allir geta unnið eftir og þannig verið samstíga
í verkjamati fyrirbura og veikra nýbura.
Hagnýting rannsóknarniðurstaðna
Ávinningur verkefnisins í heild er möguleiki á bættu verkjamati
sem leiðir af sér betri og einstaklingsmiðaðri verkjameðferð.
Þannig er unnt að þekkja betur hvenær þurfi að koma í veg fyrir
eða minnka neikvæð áhrif verkja á fyrirbura og nýbura.
Ályktanir
Leit að aðferðum við verkjamat hjá fyrirburum og veikum ný­
burum ætti að vera markmið heilbrigðisstarfsfólks og sömuleiðis
að innleiða stoðmeðferðir og lyfjameðferðir til að létta á sárs­
auka upplifun hjá þessum hópi. Þar með er mikilvægt að velja
við eigandi verkjamatskvarða sem fyrsta skref til að takast á
við sárs auka upplifun hjá nýburum á skilvirkan hátt, með það
að mark miði að meðhöndla verki og beita forvarnaaðferðum.
Með því að styðjast við nothæfan og gildan kvarða í klínísku
starfi mætti draga úr hindrun á verkjamati og þannig draga
úr afleiðingum sem nýburar upplifa í kjölfarið, þá sérstaklega
litlir fyrirburar. Álykta má út frá niðurstöðum rannsóknarinnar
að íslensk þýðing og útgáfa af PIPP­R­verkjamatskvarða sé
áreiðanleg og ásættanleg fyrir nýburagjörgæsludeild á Íslandi.
Þakkir
Við þökkum öllum þeim foreldrum sem samþykktu þátttöku
barna sinna í rannsókninni, sem og samstarfsfólki fyrir sam­
vinnu. Rannsakendur þakka einnig Vísindasjóði Landspítala
fyrir veittan styrk til verkefnisins.